Инвазивный рак мочевого пузыря это

Инвазивный рак мочевого пузыря это thumbnail

Инвазивный рак мочевого пузыря – самый тяжёлый тип протекания болезни, при развитии которого у человека практически не остаётся шансов на выживание. Такая онкоопухоль очень агрессивна, быстро прорастает сквозь мышечный слой мочеваого пузыря и даёт многочисленные метастазы в лимфоузлы, тазовые кровеносные сосуды и тканевые структуры внутренних органов. Если не начать своевременное лечение, недуг в короткие сроки приводит к смерти пациента.

Инвазивный рак мочевого пузыря: особенности онкоопухоли

Основной характеристикой инвазивного рака мочевого пузыря является то, что к такому типу развития может со временем прийти практически любая опухолевая структура, которая смогли прорасти свою оболочку. Связано это с бессимптомным развитием раковых новообразований на начальных этапах, невозможностью их раннего выявления и, как следствие, отсутствием адекватных лечебных мероприятий.  Это приводит к быстрому прогрессированию болезни, заключающемуся в стремительной пролиферации (делении) аномальных клеточных структур, и их выходу за пределы материнского онкообразования.

Инвазивный рак мочевого пузыря это

Онкоопухоль

Рак мочевого пузыря, проросший в мышечные слои органа, подразделяется на 2 типа:

  • Аномальными клеточными структурами поражается только поверхностная часть мышечных волокон, но на достаточно обширном участке. Прорастание в лимфоузлы и кровеносные сосуды диагностируется редко.
  • Мутировавшие клетки обнаруживаются в более глубоких слоях мышечной оболочки и могут достигнуть околопузырной клетчатки. Участок поражения в этом случае достаточно ограниченный, но практически всегда выявляется инвазия лимфатических и кровеносных сосудов.

Такой рак мочевого пузыря у детей диагностируется очень редко (1.4 % от общего количества диагнозов) и имеет более благоприятное течение. Летальный исход этого патологического состояния у малышей в клинической практике отмечается только в 0.3% случаев. Но, несмотря на высокую вероятность выживаемости, риску развития рецидива подвергаются практически 70% маленьких пациентов.

Важно! Не выявленное своевременно опасное заболевание в отсутствие лечения быстро начинает прогрессировать и в короткие сроки приобретает инвазивный тип течения, то есть теряет чёткие границы и приобретает способность к прорастанию не только в близлежащие тканевые структуры, но и активному распространению в отдалённые органы человеческого организма. Ведущие онкологи настоятельно рекомендуют всем людям, находящимся в группе риска по развитию злокачественных опухолей в мочевом пузыре проходить обязательные профилактические осмотры, благодаря которым можно своевременно выявить развитие патологического процесса и не допустить его перехода в необратимую стадию.

Классификация: виды, типы и формы

Инвазивная опухоль мочевого пузыря имеет широкий спектр морфологических вариантов. Каждый из видов карциномы, склонной к прорастанию, отражает разный потенциал злокачественности. Некоторые разновидности инвазивного рака мочевого пузыря встречаются достаточно часто, другие практически не имеют распространения и отмечаются в медицинской статистике в исключительно редких случаях, но все они характеризуются наличием существенных различий в клиническом течении и, соответственно, тактике лечения. Именно поэтому уротелиальную карциному классифицируют по видам и отображают в диагнозе.

В настоящее время выделяются следующие подтипы инвазивного рака мочевого пузыря:

  • Онкоопухоль мочевика с железистой метаплазией (аденокарцинома). Первичный очаг злокачественности располагается в слизистой оболочке стенок мочевого пузыря.
  • Веретеноклеточная (саркоидная) карцинома. Мелкоклеточная опухоль, склонная к частому и обширному метастазированию.
  • Лимфоэпителиомоподобная карцинома. Одиночное опухолевое образование, клетки которого имеют по нескольку ядер разных размеров и скудное количество цитоплазмы.
  • Гигантоклеточная карцинома. Характеризуется реактивным течением и обширным метастазированием.
  • Светлоклеточное, богатый гликогеном, раковое новообразование.

Это основные формы инвазивного рака мочевого пузыря, встречающиеся в клинической практике чаще всего. Все эти онкоопухоли имеют низкую дифференцировку и высокую склонность к агрессии, поэтому при выявлении любого из этих гистологических подтипов ведущие онкологи отмечают плохой прогноз болезни и назначают более специфическое лечение.

Стадии инвазивного рака мочевого пузыря

При выборе терапевтического протокола в обязательном порядке учитывается и стадирование рака мочевого пузыря, то есть степень его прорастания в тканевые структуры.

В этом случае специалисты используют TNM-классификацию 2010 г. Она даёт онкологам возможность подразделять инвазивный рак мочевого пузыря на следующие стадии:

  • Т1 – инвазия опухолевой структуры проникла с поверхности эпителия в подслизистый слой.
  • Т2 – прорастанием захвачены верхние мышечные волокна.
  • Т3 – патологическим процессом задеты глубоко расположенные мышцы стенок мочевого пузыря.
  • Т4 – инвазия распространилась на клетчатку тазовой области, брюшную стенку, предстательную железу или влагалище.
  • N1 – 3 – имеются одиночные или множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.
  • М1 – процесс метастазирования достиг отдалённых внутренних органов.

Правильное определение стадии рака мочевого пузыря считается самым важным этапом, так как позволяет подобрать наиболее адекватный в каждом конкретном случае протокол лечения и по возможности использовать менее агрессивные его методики. Для того, чтобы не допустить ошибки в выявлении степени распространённости рака по регионарным лимфоузлам, специалисты изучают не менее 9 лимфатических узлов.

Причины возникновения инвазивного рака мочевого пузыря

Онкология в мочевом пузыре всегда начинает развиваться под воздействием растворённых в моче канцерогенных веществ, но для того, чтобы онкоопухоль начала инвазировать, необходимо наличие у человека определённых факторов риска.

Онкологи всегда предупреждают своих пациентов с поверхностной карциномой мочевого пузыря или предраковым заболеванием мочевика, что причины инвазивного рака мочевого пузыря кроются в следующих предпосылках:

  • Курение. Содержащиеся в табачном дыме канцерогены оседают в моче и ускоряют процесс озлокачествления клеточных структур на стенках моченакопительного органа.
  • Длительные курсы приёма некоторых лекарственных препаратов. Особую опасность представляет Пиоглитазон, используемый для лечения диабета.
  • Половая принадлежность. Представители сильного пола больше всего подвержены развитию патологического состояния такого типа.
  • Возрастная категория. После 40 лет риск возникновения инвазивного рака мочевого пузыря увеличивается в несколько раз.
  • Постоянный контакт с опасными производственными химикатами.
  • Наличие в анамнезе раковых поражений других органов.
  • Хронический цистит и другие воспаления мочевого пузыря.
  • Генетический фактор.

Важно! Хотя эти предпосылки и не свидетельствуют о неизбежном возникновении болезни, они предупреждают о возможном развитии в клеточных структурах моченакопительного органа процесса озлокачествления. Именно поэтому наличие хотя бы одного из вышеперечисленных факторов риска должно побудить человека к более внимательному отношению к своему здоровью. 

Симптомы и проявление инвазивного рака мочевого пузыря

Специфические признаки, свидетельствующие о развитии онкологии в мочевом пузыре, большим разнообразием не отличаются, но заподозрить появление болезни может любой человек по появлению в моче кровянистых включений. Безболезненная гематурия является самым частым негативным проявлением, сопровождающим инвазивный рак мочевого пузыря.

Также пациенты могут жаловаться на внезапное появление следующих негативных симптомов:

  • беспричинное возникновение в области малого таза явно выраженного дискомфорта и лёгкой болезненности;
  • трудности при мочеиспускании – необходимо приложить значительные усилия, чтобы моча начала отходить;
  • появление ночных императивных позывов к мочеиспусканию;
  • ячащённое (менее чем раз в 2 часа) отделение мочи днём.

Эти симптомы инвазивного рака мочевого пузыря считаются первичными. При глубоком прорастании онкоопухоли в мышечные ткани мочевика появляются более серьёзные негативные проявления, свидетельствующие о появлении в мочевыводящих путях обструкции (непроходимости). В первую очередь это острые, мучительные боли, называемые иначе почечными коликами. Они носят затяжной характер и часто иррадиируют в низ живота. Помимо этого прогрессирующий рак мочевого пузыря у женщин сопровождается появлением ярко выраженной болезненности в больших половых губах, а у представителей сильного пола в яичках.

Необходимо знать! По мере разрастания опухоли, у онкобольных появляются признаки интоксикации – потеря аппетита, лихорадка, апатия, снижение трудоспособности. Человек с онкологией в мочевом пузыре быстро теряет вес и в короткие сроки доходит практически до полного истощения, а в случае появления отдалённых метастазов у него развивается желтуха и появляются жалобы на боли в правом подреберье, загрудинной области и костях.

Диагностика заболевания

В связи с тем, что для постановки правильного диагноза при инвазирующем раке мочевого пузыря требуется выявить стадию, на которой находится онкопроцесс, пациентам назначают комплекс исследований, включающий в себя как клинико-лабораторные, так и инструментальные методы. В некоторых случаях проросшую в мышечный слой мочевика и сильно увеличившуюся в размерах опухоль опытный онколог может обнаружить при первичном пальпаторном обследовании. У мужчин оно заключается в ректальном ощупывании, а у женщин в бимануальном влагалищном.

Читайте также:  Удаление простаты при раке мочевого пузыря

Но по большей части диагностика инвазивного рака мочевого пузыря бывает затруднена невозможностью получения полноценного биоматериала с основания новообразования для гистологии и сложностью визуализации онкоопухоли.

Исходя из последних клинических данных, в 73% случаев возможна ошибка при установлении стадии такой карциномы, хотя для её выявления применяются самые информативные методы исследования:

  • Комплексные лабораторные анализы мочи и крови, выявляющие анемию, гематурию, а также наличие в организме и непосредственно в моче онкомаркеров, и атипичных клеток.
  • Цистоскопия. Благодаря этому исследованию определяются точные размеры, характер и место локализации онкоопухоли. Во время этой диагностики также берут биопсию.
  • Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря. С помощью этого достаточно эффективного метода врач может увидеть совсем маленькие новообразования, не превышающие в размере 5 мм.
  • Тазовая венография и лимфангиоаденография дают возможность проследить пути распространения рака мочевого пузыря на лимфоузлы и вены, находящиеся в брюшной полости.
  • Фотодинамическое исследование. Позволяет выявить все злокачественные очаги, не видимые при других диагностических манипуляциях.
  • Лучевая диагностика (цистография, экскреторная урография) определяет степень деформации стенок мочевого пузыря и характер роста онкоопухоли.

Важно! Только использование совокупности вышеперечисленных инструментальных и лабораторных исследований даёт возможность ведущему онкологу осуществить оценку степени распространенности онкоопухоли в мочевике ещё в дотерапевтическом периоде. Это позволяет выработать наиболее адекватные методы лечения. Только в том случае, когда тканевое инвазирование при раке мочевого пузыря обнаруживают на самых ранних этапах прорастания, радикальное удаление повреждённого органа с последующей комбинированной терапией даёт возможность достижения благоприятных жизненных прогнозов. 

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Если у пациента с онкоопухолью в мочевике появились тяжёлые симптомы инвазивного рака мочевого пузыря, и проведённая диагностика показала стадию его прорастания в мышечный слой, специалисты назначают более агрессивные виды терапии, нежели при поверхностной карциноме. Самым эффективным на сегодняшний день считается радикальная цистэктомия, являющаяся непреложным стандартом хирургического удаления мочевого пузыря.

Такое оперативное лечение инвазивного рака мочевого пузыря должно сопровождаться одномоментной деривацией (созданием условий для оттока) мочи. Чаще всего в клинической практике для постоперационной деривации мочевика используют небольшой сегмент кишечника, который несмотря на то, что отсекается от остальных отделов ЖКТ, сохраняет своё кровоснабжение.

Радикальная операция при инвазивном раке мочевого пузыря проводится одним из трёх способов:

  • Полостное оперативное вмешательство, обеспечивающее врачу открытый хирургический доступ. Это классическая и достаточно травматичная операция, но её применение в наши дни наравне с малоинвазивными методиками обусловлено тем, что оперирующий врач видит весь фронт проводимых им манипуляций «вживую», а не на мониторе.
  • Классическая лапароскопия. Оперативное вмешательство на мочевом пузыре проводится без разреза. Для введения в повреждённый онкологией орган хирургических инструментов и видеокамеры выполняют несколько проколов в брюшной стенке.
  • Роботизированная ассистенция. Практически полностью сходна с классической лапароскопией. Единственным отличием является то, что все манипуляции по резекции мочевого пузыря выполняются роботизированной системой «Да Винчи».

Особенности способа, с помощью которого проводилось удаление инвазивного рака мочевого пузыря, никоим образом не влияют на его результативность и показатели терапевтической эффективности.  Но, как отмечают ведущие онкологи, классическая и роботизированная лапароскопии не сопровождаются ярко выраженным болевым синдромом и сильным внутренним кровотечением, сопровождающими цистэктомию, что способствует сокращению сроков реабилитации и более раннему восстановлению пациента.

Перед проведением любой из разновидностей цистэктомии и после хирургического вмешательства пациентам в обязательном порядке назначаются химиотерапия и лучевая терапия. Они необходимы для предоперационного уменьшения размеров онкоопухоли и последующего уничтожения оставшихся в лимфо- и кровотоке аномальных клеток. Это помогает добиться более высокой результативности оперативного лечения и снизить риск возникновения болезни.

В помощь традиционной терапии при раке мочевого пузыря ведущие онкологи всегда назначают народное лечение. Оно заключается в применении травяных сборов с высокими противоопухолевыми и иммуномодулирующими свойствами. Также при подборе протокола лечения специалисты всегда напоминают онкобольным о необходимости правильно скорректировать питание, убрав из ежедневного рациона все продукты, содержащие канцерогенные вещества.

Метастазы и рецидив при инвазивном раке мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря инвазивного типа по большей части метастазирует лимфогенным путём, и, как показывает клиническая практика, в 66%-75% случаях приводит к поражению регионарных лимфоузлов. У половины пациентов выявляются прорастания в отдалённые части организма.

Метастазы при инвазивном раке мочевого пузыря, как показывает статистика, распространяются следующим образом:

  • Печень 38%. Пациента начинают мучить боли в правом подреберье, может развиться желтуха.
  • Лёгкие 36%. Появляется продуктивный кашель, а в отходящей мокроте присутствуют капельки крови.
  • Кости 27%. Проросшие в структуры скелета метастазы при раке мочевого пузыря приводят к появлению в них несвойственной болезненности и частым переломам конечностей.
  • Мозг 5%. Постоянные головокружения и мигрени, неожиданные потери сознания и судороги.

Несмотря на адекватное лечение инвазивного рака мочевого пузыря, мутировавшие клетки могут остаться в крово- и лимфотоке, поэтому, спустя какое-то время, возможен рецидив болезни.

Сколько живут пациенты?

Если у человека диагностирована онкология в мочевом пузыре, на прогноз, то есть шансы на выздоровление или достижение стойкой пятилетней ремиссии, большое влияние оказывают степень злокачественности и стадия развития новообразования.

Определенная роль отводится и другим факторам:

  • размеры онкоопухолей и их количество;
  • склонность аномальных клеточных структур к рецидивированию;
  • ответ организма на проводимое лечение;
  • наличие регионарных и отдалённых метастазов.

Средний показатель 5-летней выживаемости, исходя из статистических данных, при этом диагнозе составляет приблизительно 77.5%, но специалисты не рекомендуют полностью на него ориентироваться. Продолжительность жизни при инвазивном раке в каждом конкретном случае индивидуальна и имеет непосредственную связь с проводимым курсом терапии, а также адекватностью отношения к нему пациента.

Читайте также:  Узи мочевого пузыря киста урахуса

Будьте здоровы!

Автор: Иванов Александр Андреевич, врач общей практики (терапевт), медицинский обозреватель.

Источник

Заболеваемость раком мочевого пузыря и у нас в стране остается высокой.

Переходно-клеточная карцинома (ПКК) вывяляется в 96% опухолей мочевого пузыря. Примерно две третьих являютя неинвазивными высоко дифференцированными, папилярными образованиями, генетически главным образом характеризующиеся повреждением 9 хромосомы. Оставшееся треть раков мочевого пузыря является в большинстве низкодифференцированной ПКК с изменениями в 17 хромосоме и высокой склонностью к прогрессированию. Последние являются “убивающими” раками с наиболее неблагоприятным прогнозом, и их инвазивные формы представляют предмет нашего доклада.Уже при гистологическом подтверждении пенетрации базальной мембраны и инфильтрации собственной пластинки риск прогрессирования увеличивается шестикратно, даже при низкой градации ПКК. При клинически мышечно-инвазивном ограниченном органом заболевании более 25% пациентов имеют экстравезикальное распространение опухоли с ранним поражением региональных лимфатических узлов.

Даже если мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря гистологически определяется как ограниченный органом процесс, после радикальной цистэктомии и расширенной лимфаденэктомии, более половины пациентов в конечном счете умирают от заболевания вопреки кажущемуся полному хирургическому удалению. Следовательно благоприятный период для излечения этих опухолей ограничен и недопустимы тактические ошибки или отсрочки.

Все это подтверждает необходимость совершенствования методов лечения больных мышечно-инвазивным РМП.

Ключем к правильной тактике лечения является точная гистологическая диагностика, основанная на послойной ТУР всех видимых опухолей. Вовлечение в процесс простатической части уретры у мужчин и шейки мочевого пузыря у женщин имеет важное значение для определения оперативной тактики и требует особого внимания.

Клиническое определение стадии заболевания ненадежно. Пространственное распространение опухоли, и в частности инфильтрация соседних органов или неподвижность мечевого пузыря обычно определяется опытными урологами при бимануальной пальпации под анестезией. Экстравезикальное распространение опухоли может быть диагносцировано с предельной точностью примерно в 70% при КТ и более чем в 85% при динамической МРТ с котрастным усилением. Верхние мочевые пути должны быть обследованы для исключения сопутствующей ПКК верхнего мочевого тракта, которая может иметь место более чем у 5% больных. Грудная клетка, кости и печень должны быть исследоваться на наличие метастазов.

Даже после тщательного предоперационного обследования, после радикальной цистэктомии с расширенной лимаденэктомией у половины пациентов с Т2N0M0 ПКК в итоге развивается рецидив заболевания вопреки казалось бы, радикальному удалению опухоли. Этот печальный факт подчеркивает агрессивный характер данного заболевания с быстрым метастатическим распространением.

В настоящее время существует два совершенно различных подхода к лечению мышечно-инвазивного РМП: это орган-сохраняющая тактика и орган-уносящая. В первом случае целью лечения является ликвидация новообразования консервативными или оперативными методами с сохранением функции мочевого пузыря. Во втором случае выполняется радикальная цистэктомия с различными видами отведения мочи или цистопластикой.

Идея сохранения мочевого пузыря при его новообразовании не нова. В ее основе лежит использование резекции мочевого пузыря, ТУР, химио- и лучевой терапии. Ранее эти методы использовались самостоятельно. Их эффективность была невысока. Органосохраняющие операции могут быть успешными только у тщательно отобранных пациентов.

По данным литературы 5-летняя выживаемость больных РМП, перенесших ТУР мочевого пузыря, составляет в зависимости от стадии от 4 до 36 %.

Эффективность системной химиотерапии также оставляла желать лучшего. По данным Roberts и соавт. применение метотрексата и цисплатины у пациентов с РМП в стадии Т3 и Т4 приводит к полной регрессии опухоли только у десятой части больных и у трети  к частичной. Системная химиотерапия обладают токсичностью, которая является причиной различных осложнений.
По данным других исследователей почти 40 % больных, получающих системную химиотерапию, нуждаются в уменьшении начальных доз препаратов. При этом летальность после химиотерапии терапии составляет 4-23 %.

Использование радиотерапии в лечении РМП наиболее популярно в Канаде и Европе. Но использование ее как монотерапии также низкоэффективно. Ряд исследователей приводят данные о том, что 5-летняя выживаемость больных раком МП после лучевой терапии в зависимости от стадии составляет не более 60 %. К сожалению, лучевая терапия также является причиной многочисленных осложнений.

Последние 15 лет характеризуются переходом от монотерапии Р

5-летняя выживаемость больных раком МП после лучевой терапии в зависимости от стадии составляет не более 60 %

МП к комбинированным методикам лечения данной категории больных. Это привело к повышению выживаемости и возможности сохранения мочевого пузыря. Современный подход к лечению мышечно-инвазивного РМП включает ТУР опухоли МП, последующую индукционную химио- и радиотерапию. Ее результаты определяются при повторной ТУР. Больные с полной редукцией опухоли рассматриваются как кандидаты для сохранения мочевого пузыря. Им проводится консолидирующая терапия в виде повторной лучевой или химиотерапии. Пациентам с неполным ответом на индукционную терапию рекомендуется ЦЭ.

Предполагается, что недостаточная эффективность сочетанной химио-лучевой терапиии объясняется следующими обстоятельствами:
1. Резистентностью отдельных опухолевых клеток к химио-лучевой терапии;
2. изменением химиопрепаратами фенотипа, как опухолевых клеток, так и нормальных тканей, что увеличивает возможность появления новых метастазов;
3. Ни один из химиопрепаратов не способен поразить все опухолевые клетки.

Эти положения подтверждаются результатами других исследователей, согласно которым более, чем у половины больных раком МП, перенесших консервативную терапию, выявляли метастазы. Причем чаще развиваются отдаленные метастазы, чем региональные. Имеются данные, что рецидив рака МП может возникнуть и через 5 лет безрецидивного периода.
Таким образом, органосохраняющая тактика, включающая в себя ТУР опухоли и химиолучевую терапию, позволяет сохранять пузырь только у небольшой части больных с мышечно-инвазивным раком МП. Большая часть больных в дальнейшем нуждаются в спасительной цистэктомии.

Вторым и, пожалуй, основным направлением в лечении мышечно-инвазивного рака МП является орган-уносящая тактика. На протяжении последних 15-20 лет радикальная цистоэктомия является стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП. В современных исследованиях радикальная цистэктомия постадийно показывает результат, стойко превышающий на 10-20% все другие методы лечения.

Исторически считается, что цистэктомия является наиболее опасным и технически сложным оперативным вмешательством в урологии. В 40-е годы XX столетия уровень летальности после цистэктомиии составлял 40-50 %, в наше время она снизилась до 1-3 %.

У данной категории больных инвазия опухоли в мышечный слой является основным и главным показанием для радикальной цистэктомии. Опоздание с правильно подобранным лечением у этих пациентов резко снижает выживаемость. Наиболее убедительным аргументом для ранней цистэктомии является значительное снижение смертности, достигнутое за последние 15 лет при использовании современной оперативной техники, улучшении предоперационной подготовки и появлении ортотопического замещения мочевого пузыря у мужчин и женщин. Смертность при цистэктомии снижена в современных работах даже у восьмидесятилетних.

Противопоказанием к ЦЭ является крайне тяжелый соматический статус пациента.

У мужчин стандартной операцией при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря является цистопростатвезмкулэктомия с тазовой лимфаденэктомией и удалением паравезикальной клетчатки. Уретрэктомия показана при инвазии опухоли в простатический отдел уретры, семявыносящие протоки или строму ПЖ.

Читайте также:  Воспаление почек мочевого пузыря

У женщин, стандартная операция включает удаление мочевого пузыря, матки, маточных труб, яичников и передней стенки влагалища. Уретра должна обязательно удаляться при вовлечении в раковый процесс шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника. Инвазивный рак мочевого пузыря рано метастазирует в лимфатические узлы. Стандартная лимфаденэктомия заключается в удалении всех обтураторных узлов, внутренних, наружных и общих подвздошных узлов, пресакральных узлов и узлов бифуркации аорты. Латеральной границей лимфаденэктомия является генитофеморальный нерв, каудальной границей – глубокая огибающая подвздошная вена, дорзальной границей – обтураторный нерв, и краниальной границей – уровень бифуркации аорты. Ретроспективными исследованиями доказано, что степень диссекции лимфоузлов имеет влияние на выживаемость. Доказано также, что пациенты с распространенным экстравезикальным заболеванием и крупными лимфатическими узлами имеют плохой прогноз, но посредством лимфаденэктомии и радикальной цистэктомии может быть излечена часть из них. Отказ от операции из-за обнаружения крупных лимфатических узлов является неоправданным.

Если в ходе оперативного вмешательства выявлена инвазия опухоли в мочеточники, то они должны быть пересечены проксимальнее опухоли.

При раке мочевого пузыря нервосберегающая методика цистэктомии, как при радикальной простатэктомии, позволяет сохранить эректильную функцию. При ограниченном инвазивном раке Schonberg и другие смогли сохранить потенцию у 72 % пациентов. В дальнейшем обнаружены тазовые рецидивы только у 6% больных. Venn и соавт. сообщают подобные результаты при комбинации с замещающей цистопластикой, и у пациентов даже после лучевой терапии.

Однако даже после этого вида оперативного лечения около четверти пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2-Т3 умирают от рецидивов опухоли. Очевидно, что большинство из них имели метастазы. Поэтому неудивительно, что предоперационная лучевая терапия не увеличивает выживаемость пациентов по сравнению с одной цистэктомией. Напротив, сочетание цистэктомии с нео- или адъювантной химиотерапией, в ряде случаев улучшает показатели выживаемости, однако и этот вопрос остается дискутабельным.

Одним из основных вопросов, который приходится решать после радикальной цистэктомии, является отведение мочи.

Уретеросигмостомия была первым типом деривации мочи, который главным образом выполняли в первой половине века. Он был оставлен в 50-е годы, главным образом из-за развития большого количества осложнений, таких как гиперхлорэмический гипокалиемический ацидоз, пиелонефрит и малигнизации толстой кишки. В конце 20 века уретеросигмостомия начала свое возрождение в виде модификаций с формированием резервуаров с низким давлением. Эта несложная операция позволяет избежать наружных собирающих приспособлений и катетеризаций. Как бы то ни было, применение современных антибиотиков, шовного материала, анестезии, усовершенствование хирургической техники, использование профилактического антиацидозного лечения сделали уровень осложнений после этой операции сопоставимым с другими формами удерживающего отведения мочи.

В середине этого века Брикер предложил илеальный кондуит. С тех пор это одна из самых распространенных дериваций мочи. Основными преимуществами этой операции являются простота конструкции, невысокая частота послеоперационных осложнений и большой опыт применения.

В последние два десятилетия 20-го столетия был разработан метод накожного отведения мочи с ее удержанием. В 1908 году Verhoogen в Брюсселе сделал первую попытку использования илеоцекального сегмента для создания резервуара с аппендиксом, служащим для накожного выведения мочи. Gilchrist развил эту идею в 1950 году. Однако только после выдающейся работы Kock и соавторов и их публикации в Journal of Urology по настоящему было начато сражение за континентное отведение мочи.

Ортотопическое отведение мочи – в настоящее время предпочтительная форма восстановления мочевого пузыря у мужчин и женщин, перенесших цистэктомию. Ночное недержание мочи – не является обязательным, если резервуар правильно сконструирован. Вопрос относительно выбора сегмента желудочно-кишечного тракта остается без ответа, пока не будут получены дополнительные отдаленные результаты.

На сегодняшний день известно более 40 вариантов операций по отведению мочи, широко используемых во всем мире. Выбор типа отведения мочи зависит от нескольких факторов, таких как физическое и психическое состояние пациентов, возраста, функции почек, целей хирургии (паллиативная или радикальная), возможности предоперационной лучевой терапии, заболевания мочеиспускательного канала, заболевание кишечника, опыт оперирующего уролога и, естественно, от выбора пациента. Выбор кишечного сегмента зависит от имеющихся кишечных заболеваний, лучевой терапии или от возможных метаболических нарушений. Общими принципами отведения мочи с сохранением ее удержания и являются: предотвращение кишечной перистальтики, создание кишечного сферического резервуара, антирефлюксная имплантация мочеточников. Создание действительно надежного механизма, удерживающего мочу-это наиважнейшее техническое требование при накожном отведении мочи. Однако на сегодняшний день все методики стандартизированы и уровень ранних осложнений в среднем составляет от 2,8 до 4 %, а поздних – от 18 до 36,3 %.

Таким образом, выделяют три основных варианта деривации мочи после цистэктомии –
1. Наружное отведение (уретерокутанеостомия, нефростомия, создание кишечных резервуаров с формированием “сухих” и “влажных” уростом).
2. Внутреннее отведение в непрерывную кишку (уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch 2)
3. Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря (операции Studer, Hautman, Padovana и т.д.).

По мнению Н.А. Лопаткина Двусторонняя уретерокутанестомия даже при соблюдении всех правил ее выполнения гарантирует сохранение функции почек лишь на короткое время. Затем, как правило присоединяется или прогрессирует пиелонефрит и надвигается угроза ХПН.

В настоящее время для деривации применяют следующие виды оперативных вмешательств: Индиана, Майнц-пауч 1, Майнц-пауч 2, Studer, Hautman.

Однако наиболее популярным способ деривации мочи после радикальной цистэктомии является операция Брикера. Это самая простая и наименее склонная к осложнениям операция.

Почему при радикальном лечении рака мочевого пузыря получаютя неудовлетворительные результаты, хуже чем, при операциях по поводу опухолей других органов. Чем объяснить это. На наш взгляд операция удаления мочевого пузыря производится поздно, тогда, когда организм больного ослаблен, когда имеются тяжелые осложнения со стороны почек со значительным снижением их функции.

В проблеме цистэктомии существует своеобразный порочный круг ввиду того, что операция эта всегда предлагается и производится поздно, она дает большую смертность и частые осложнения, а эти последние, в свою очередь отпугивают больных и разочаровывают урологов.

Радикальная цистэктомия должна выполняться не как последняя надежда после безуспешных попыток контролировать опухоль с помощью органосохраняющих операций, а как выполняемое по четко установленным показаниям в ранних стадиях рака мочевого пузыря по настоящему радикальное оперативное вмешательство.

Новые исследования в области биологии клетки и тканей, новые научные материалы принесли некоторые новшества в реконструктивную урологию. В будущем, например, может успешно применятся аутотрансплантация уротелиальных и мышечных клеток, поэтому показания для методов отведения мочи могут измениться.

Мы также надеемся, что в ближайшем будущем появление новых малотоксичных препаратов, появление новых методов лечения, в том числе с использование генной инженерии позволит шире шире применять орган-сохраняющие методики в лечении больных раком МП.

Источник