Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни

Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни thumbnail

Эндоскопическое лечение камней почек, мочеточника и мочевого пузыря

При выявлении у человека конкрементов в органах мочевыделительной системы одним из методов лечения может быть эндоскопическая операция. Подобное удаление камней обладает рядом преимуществ и при отсутствии противопоказаний все чаще предлагается пациентам с мочекаменной болезнью.

Эндоскопическая операция относится к малоинвазивным методам лечения внутренних органов. Она имеет несколько наименований в среде оперирующих урологов. Так, эндоскопическое удаление камней называют нефролитотомией. Суть эндоскопической хирургии заключается в выполнении операции с учетом максимально бережного отношения к пациенту и с сохранением всего объема запланированной манипуляции.

Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни

Отличия эндоскопической операции от открытой

К основным отличиям эндоскопической операции от открытой можно отнести:

Отсутствие обширных разрезов на теле, что исключает появление косметического дефекта в виде рубца.

Короткий восстановительный период, так как при проведении эндоскопии внутренние органы травмируются мало, и заживление тканей происходит быстрее.

Небольшой риск послеоперационных осложнений.

У эндоскопии немало плюсов, но не всегда эта малоинвазивная техника может быть использована для лечения пациента. При мочекаменной болезни учитываются размеры и виды камней, их расположение, наличие сопутствующих патологий, в том числе воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (например,хронический пиелонефрит).

Проведение операции

В ходе операции используется эндоскопический инструментарий. При мочекаменной болезни удаление конкрементов происходит посредством введения нефроскопа в почку или уретропиелоскопа в мочеточник. Используемые эндоскопы могут быть жесткими или гибкими. После того как эндоскоп под контролем оптической системы подведен к камням производится их удаление – литоэкстракция. Для извлечения небольших по размерам конкрементов из мочеточника используются специальные экстракторы. При удалении камней из почек применяют щипцы-захваты, в хирургии они имеют определенные названия, такие как «куриная лапа», «аллигатор».

Если величина обнаруженных конкрементов не позволяет провести литоэкстракцию без риска осложнений, то необходимо вначале произвести литотрипсию (дробление камней).

При эндоскопическом вмешательстве камни дробятся разными способами, это может быть механическое дробление, использование ультразвука, импульсного лазера, электрогидравлического удара.

Преимущества метода

У эндоскопического вмешательства немало преимуществ и к самым важным из них для болеющего МКБ относят:

  • Незначительный болевой синдром после операции.
  • Сокращение периода восстановления.
  • Минимальный риск возникновения осложнений, как во время операции, так и в послеоперационный период.
  • Отсутствие видимых послеоперационных рубцов.

При помощи нефроскопа при пункции почки удаляются конкременты, расположенные в почечных лоханках, в верхней трети мочеточников. Таким эндоскопическим методом можно удалить коралловидные (оксалатные конкременты, плохо поддающиеся лечению другими методиками.

Трансуретральная методика эндоскопического вмешательства чаще применяется для извлечения камней из нижней и средней части мочеточника.

Виды операций

Техника выполнения эндоскопического вмешательства зависит от вида этой манипуляции. При мочекаменной болезни выбирают один из двух видов операции, это:

  • Чрескожная эндоскопия (пункционная или нефролитолапаксия). Первый этап подобного вмешательства заключается в создании на коже одного или двух-трех разрезов в области поясницы, необходимых для введения специального оборудования. После прокола мягких тканей продвигаются к почке и осуществляют ее пункцию, затем расширяют отверстие до нескольких миллиметров. При помощи подведенного через полученный свищ эндоскопа конкременты в почке либо удаляются, либо разрушаются.
  • Трансуретральная методика удаления осуществляется путем введения уретропиелоскопа через уретру к мочеточникам. С помощью этого метода могут быть удалены небольшие конкременты.

При обеих методиках в полости обязательно вводят изотонический раствор, он необходим для лучшей передачи картинки на монитор. После удаления камней в целях уменьшения риска развития пиелонефрита в органах оставляют дренажи, это может быть нефростома или уретральный катетер. Через три дня делаются контрольные снимки для выявления оставшихся конкрементов и если результаты удовлетворительные, то дренажи извлекаются. Эндоскопическая операция выполняется после внутривенного или местного наркоза.

Подготовка к операции

Пациенту назначается комплекс обследований, позволяющий полностью оценить состояние мочевыделительной системы. Больного необходимо психологически подготовить к манипуляции, объяснив ход эндоскопического вмешательства. Обязательно выясняется переносимость лекарственных средств, наличие аллергических реакций. Назначается антибактериальная терапия, заключающаяся в однократном введении одного из антибиотиков.

При полостной операции подготовка пациента начинается за несколько дней. При выявлении воспалительных процессов необходимо предварительно получить курс антибиотиков. Перед самой операцией запрещается есть и пить. Лечащий врач должен быть осведомлен обо всех лекарственных препаратах, принимаемых пациентом.

Показания и противопоказания

Эндоскопический вид удаления камней из мочевыводящих путей выбирается, если камни не превышают в размерах 2,5 см.

У пациента не должно быть острых воспалительных заболеваний почек (например, острого пиелонефрита), мочеточников, мочевого пузыря.

Трансуретральная методика не может быть проведена, если в ходе предварительного обследования выявлены структурные изменения в мочеточниках, их опухоли.

Вероятные осложнения и их лечение

При чрескожном (перкутанном) эндоскопическом вмешательстве наиболее вероятные осложнения – умеренные боли в области разреза и риск инфицирования при неудовлетворительном уходе за нефростомой. При выявлении инфицирования назначаются антибиотики, боль устраняется анестетиками. К тяжелым, но очень редко встречающимся осложнениям относят кровотечения и повреждение паренхимы почки.

Читайте также:  Корм для кошек для лечения и профилактики мочекаменной болезни

При трансуретральной методики прив ведении эндоскопа возможно повреждение мочеточника, занесение инфекции, недостаточное раздробление камней. Наиболее серьезное осложнение – перфорация (проникающее ранение) мочеточника. Для устранения осложнений назначаются антибиотики, реже показано проведение полостной операции.

Состояние пациента после эндоскопического удаления камней

Эндоскопическое вмешательство в большинстве случаев переносится хорошо. Пациента не беспокоят сильные боли, дискомфорт может быть связан с оставленными дренажами. Постельный режим после эндоскопии не назначается. При чрескожном вмешательстве пациент на несколько дней оставляется под наблюдением в стационаре, а удаление камней через уретру часто осуществляется в амбулаторных условиях. Минимальный срок восстановления полной трудоспособности составляет 5-7 дней.

После эндоскопической операции необходимо избегать сильных нагрузок. Пациенту рекомендуют увеличить количество пеших прогулок, чтобы ускорить выход оставшихся мелких конкрементов. В период восстановления необходимо соблюдать и особую диету с исключением алкоголя, соленых продуктов, необходимо пить больше негазированной воды и употреблять отваров мочегонных трав.

Источник

Ровиток эндоскопической техники и использование различных видов энергии в лечебных приборах превратили эндоскопию с диагностического в мощный лечебный направление. В настоящее время эндоскопические методики лечения не только используются во всех отделах мочевыделительной системы, но и при многих урологических заболеваниях имеют доминирующие позиции. Прежде всего это касается мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, где эндоскопические методы стали так называемым “золотым стандартом” лечения. Однако бурное развитие лапароскопических технологий в урологии смещает акцент в сторону малоинвазивного лечения даже таких заболеваний, традиционно лечились с помощью открытых оперативных вмешательств: рак почек и простаты, стриктуры пиелоуретерального сегмента.

Эндоскопические методики лечения мочекаменной болезни

Эндоскопические методики лечения камней мочевой системы относятся к контактным, поскольку общей чертой в их проведении является оптическая визуализация камня и непосредственное действие на него различными видами энергии. Чаще всего это энергия гольмиевого лазера, поскольку она может быть доставлена к камню через даже очень тонкие (3 Ch) волокна. Кроме того, используют энергию ультразвуковых колебаний, пневматическое и даже механическую передачу усилия хирурга. Различны также эндоскопы, с помощью которых осуществляются эти операции, и пути их проведения до камня.

Чрескожная нефролитотрипсии (ЧШНЛ) – методика контактной литотрипсии камней почек (рис. 15.1). При этой методике нефроскоп проводят в полостную систему почки через предварительно образованный нефростомичний ход. Этот ход создают путем пункции полостной системы почки через нижнюю или среднюю чашки и постепенно расширяют его бужами до размера, достаточного для проведения инструмента (22-26 Ch). Процедура проводится под рентгенологическим контролем в положении больного лежа на животе (рис. 15.2,15.3).

Для измельчения камня преимущественно используют ультразвуковые литотрипторы, поскольку они наиболее удачно сочетают процесс литотрипсии и отсасывания промывочной жидкости, обеспечивает постоянную видимость в операционном поле. С помощью этих приборов камень фрагментируют на кусочки, которые помещаются в внутреннее отверстие нефроскопа, и удаляют специальными щипцами (рис. 15.4).

Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсии): а - антеградная пиелография с нефроскопом;  б - схема нефролитолапаксии

Рис. 15.1. Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсии): аантеградная пиелография с нефроскопом; б – схема нефролитолапаксии

Пункция порожнинноисистемы почки под рентгенконтролем

Рис. 15.2. Пункция порожнинноисистемы почки под рентгенконтролем

Операционная бригада при чрескожной нефролитотрипсии

Рис. 15.3. Операционная бригада при чрескожной нефролитотрипсии

Чрескожная нефролитотрипсии показана для лечения камней размером более 1,5 см, в том числе и множественных и коралловидных камней почек. После окончания процедуры в полостную систему почки устанавливается нефростомичний дренаж, который выполняет гемостатической функции (обтурация нефростомичного канала) и функцию отвода мочи из почки через отверстия на его конце. Как правило, нефростомичний дренаж удаляется через 2-5 суток после операции. Разработана также методика мини-ЧШНЛ для лечения небольших камней почек (до 1,5 см). Методика аналогична обычной ЧШНЛ, за исключением размера инструмента (12Ch), что позволяет не устанавливать нефростомичний дренаж в конце процедуры и проводить ее в режиме “хирургии одного дня”.

Уретеролитотрипсия – методика контактного измельчения камней мочеточников. Выполняется с помощью уретеропиелоскопа, через рабочий канал которого камню проводится электрод или волокно. Для измельчения камня используют те же литотрипторы, что и для нефролитотрипсии (лазерные, пневматические, ультразвуковые), но используют электроды или волокно меньшего диаметра и большей длины. Уретеропиелоскоп проводится ретроградно через уретру и мочевой пузырь и далее по мочеточника до камня, что приводит к его большую длину и меньше наружный диаметр. Хотя для уретеролитотрипсии используют различные виды энергии, предпочтение отдается литотрипсии гольмиевого лазером (рис. 15.5).

Это связано собственно с тем, что при наименьшей толщине волокна обеспечивается представление достаточного количества энергии для фрагментации камня. Кроме этого, гибкость лазерного волокна позволяет применять его в сочетании с использованием гибких уретеропиелоскопив. Использование гибких инструментов дает особые преимущества при миграции во время процедуры камня из мочеточника в полостную систему почки, обзор которой ригидным инструментом очень ограничен. Такая ситуация случается при локализации камня в верхней трети мочеточника. Однако в большинстве случаев для уретеролитотрипсии используют жесткий инструмент, который имеет больший диаметр рабочего и ирригационного каналов. В отличие от нефролитотрипсии, фрагменты камня из мочеточника удаляют не из просвет инструмента, а вместе с уретеропиелоскопом (рис. 15.6).

Читайте также:  Кошки болезни и лечение мочекаменной болезни

Для уменьшения травматизации слизистой мочеточника во время этого процесса и для облегчения повторных введений уретеропиелоскопа в мочеточник используют уретерального амплац. Это своеобразный чехол, который надевается на рабочую часть уретропиелоскопа и вводится вместе с ним в мочеточник до высоты стояния камня. При необходимости удаления фрагментов амплац остается на месте, а уретеропиелоскоп выводится наружу и повторно вводится в мочеточник по его просвета. Амплац удаляется вместе с уретеропие-

лазерная уретеролитотрипсия

Рис. 15.5. Лазерная уретеролитотрипсия

Удаление фрагментов камня мочеточника щипцами

Рис. 15.6. Удаление фрагментов камня мочеточника щипцами

Эвакуация фрагментов камня щипцами во время контактной литотрипсии конкремента почки ультразвуковым зондом

Рис. 15.4. Эвакуация фрагментов камня щипцами во время контактной литотрипсии конкремента почки ультразвуковым зондом

лоскопом в конце процедуры. Уре- теролитотрипсии целесообразно проводить с использованием рентген контроля мобильными С-арками. Даже в случае рентгеннегативних камней это помогает проводить уретеропиелоскоп по мочеточника, особенно в случаях его сужений и девиаций. В связи с травматизацией слизистой мочеточника камнем и ее реактивным отеком часто возникает потребность заканчивать контактную уретеролитотрипсию дренированием верхних мочевых путей с помощью стента (рис. 15.7).

Цистолитотрипсия – контактное измельчения камней мочевого пузыря. Один из первых видов литотрипсии, что застосовувася еще в древности. Относительно простой доступ в мочевой пузырь и достаточное пространство для манипуляции позволяют, кроме уже упомянутых видов энергии, использовать еще и механическую. Для этого используют специальные щипцы с крепкими большими браншами, на которые с помощью специальных тяг и рычагов передается усилие рук хирурга по внешней рукоятки. Размер бранш инструмента позволяет захватывать камни диаметром 2-3 см. Механическая цистолитотрипсия по сравнению с другими видами обеспечивает достаточно быструю фрагментацию камней. Это особенно важно, поскольку часто камни мочевого пузыря бывают множественными и больших размеров. При размере камня более 3 см практикуется его измельчения на крупные куски с помощью лазерной или электрогидравлической литотрипсии с последующим использованием механического литотриптора. Процесс удаления фрагментов камня из мочевого пузыря тоже несколько отличается. В связи с большим количеством и достаточным объемом мочевого пузыря фрагменты не удаляют по отдельности щипцами, а вымывают через тубус цистоскопа с помощью специальных эвакуаторов (груша Элика), а при их отсутствии – шприцем 100 мл с широким носиком.

Уретролитотрипсия – контактное измельчения камней мочеиспускательного канала. Проводится у мужчин, так у женщин камни могут задерживаться в дивертикулах и нуждаются в хирургической коррекции. Процедура выполняется с помощью Уретроцистоскопы, через который к камню проводится электрод. Методика и виды энергии, которые применяются для фрагментации камня, такие же, как и при уретеролитотрипсии. Разница заключается в большем диаметре уретры и простом доступе к камню.

Стентирование правого мочеточника

Рис. 15.7. Стентирование правого мочеточника

Источник

При выявлении у человека конкрементов в органах мочевыделительной системы одним из методов лечения может быть эндоскопическая операция. Подобное удаление камней обладает рядом преимуществ и при отсутствии противопоказаний все чаще предлагается пациентам с мочекаменной болезнью.

Эндоскопическая операция относится к малоинвазивным методам лечения внутренних органов. Она имеет несколько наименований в среде оперирующих урологов. Так, эндоскопическое удаление камней называют нефролитотомией. Суть эндоскопической хирургии заключается в выполнении операции с учетом максимально бережного отношения к пациенту и с сохранением всего объема запланированной манипуляции.

Обратите внимание на материал “Методы удаления камней из почек”. В нем описаны все плюсы и минусы каждого подхода.

К основным отличиям эндоскопической операции от открытой можно отнести:

  • Камень из почкиОтсутствие обширных разрезов на теле, что исключает появление косметического дефекта в виде рубца.
  • Короткий восстановительный период, так как при проведении эндоскопии внутренние органы травмируются мало, и заживление тканей происходит быстрее.
  • Небольшой риск послеоперационных осложнений.

У эндоскопии немало плюсов, но не всегда эта малоинвазивная техника может быть использована для лечения пациента. При мочекаменной болезни учитываются размеры и виды камней, их расположение, наличие сопутствующих патологий, в том числе воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (например, хронический пиелонефрит).

Проведение операции

В ходе операции используется эндоскопический инструментарий. При мочекаменной болезни удаление конкрементов происходит посредством введения нефроскопа в почку или уретропиелоскопа в мочеточник. Используемые эндоскопы могут быть жесткими или гибкими. После того как эндоскоп под контролем оптической системы подведен к камням производится их удаление – литоэкстракция. Для извлечения небольших по размерам конкрементов из мочеточника используются специальные экстракторы. При удалении камней из почек применяют щипцы-захваты, в хирургии они имеют определенные названия, такие как «куриная лапа», «аллигатор».

Читайте также:  Балаково лечение мочекаменной болезни

Если величина обнаруженных конкрементов не позволяет провести литоэкстракцию без риска осложнений, то необходимо вначале произвести литотрипсию (дробление камней).

При эндоскопическом вмешательстве камни дробятся разными способами, это может быть механическое дробление, использование ультразвука, импульсного лазера, электрогидравлического удара.

С этапами эндоскопического удаления камней из почек познакомит видео:

Преимущества метода

У эндоскопического вмешательства немало преимуществ и к самым важным из них для болеющего МКБ относят:

  • Незначительный болевой синдром после операции.
  • Сокращение периода восстановления.
  • Минимальный риск возникновения осложнений, как во время операции, так и в послеоперационный период.
  • Отсутствие видимых послеоперационных рубцов.

При помощи нефроскопа при пункции почки удаляются конкременты, расположенные в почечных лоханках, в верхней трети мочеточников. Таким эндоскопическим методом можно удалить коралловидные (оксалатные) конкременты, плохо поддающиеся лечению другими методиками.

Трансуретральная методика эндоскопического вмешательства чаще применяется для извлечения камней из нижней и средней части мочеточника.

Виды операций

Техника выполнения эндоскопического вмешательства зависит от вида этой манипуляции. При мочекаменной болезни выбирают один из двух видов операции, это:

  • ОперационнаяЧрескожная эндоскопия (пункционная или нефролитолапаксия). Первый этап подобного вмешательства заключается в создании на коже одного или двух-трех разрезов в области поясницы, необходимых для введения специального оборудования. После прокола мягких тканей продвигаются к почке и осуществляют ее пункцию, затем расширяют отверстие до нескольких миллиметров. При помощи подведенного через полученный свищ эндоскопа конкременты в почке либо удаляются, либо разрушаются.
  • Трансуретральная методика удаления осуществляется путем введения уретропиелоскопа через уретру к мочеточникам. С помощью этого метода могут быть удалены небольшие конкременты.

При обеих методиках в полости обязательно вводят изотонический раствор, он необходим для лучшей передачи картинки на монитор. После удаления камней в целях уменьшения риска развития пиелонефрита в органах оставляют дренажи, это может быть нефростома или уретральный катетер. Через три дня делаются контрольные снимки для выявления оставшихся конкрементов и если результаты удовлетворительные, то дренажи извлекаются. Эндоскопическая операция выполняется после внутривенного или местного наркоза.

Подготовка к операции

Пациенту назначается комплекс обследований, позволяющий полностью оценить состояние мочевыделительной системы. Больного необходимо психологически подготовить к манипуляции, объяснив ход эндоскопического вмешательства. Обязательно выясняется переносимость лекарственных средств, наличие аллергических реакций. Назначается антибактериальная терапия, заключающаяся в однократном введении одного из антибиотиков.

При полостной операции подготовка пациента начинается за несколько дней. При выявлении воспалительных процессов необходимо предварительно получить курс антибиотиков. Перед самой операцией запрещается есть и пить. Лечащий врач должен быть осведомлен обо всех лекарственных препаратах, принимаемых пациентом.

Показания и противопоказания

Эндоскопический вид удаления камней из мочевыводящих путей выбирается, если камни не превышают в размерах 2,5 см.

У пациента не должно быть острых воспалительных заболеваний почек (например, острого пиелонефрита), мочеточников, мочевого пузыря.

Трансуретральная методика не может быть проведена, если в ходе предварительного обследования выявлены структурные изменения в мочеточниках, их опухоли.

Вероятные осложнения и их лечение

При чрескожном (перкутанном) эндоскопическом вмешательстве наиболее вероятные осложнения – умеренные боли в области разреза и риск инфицирования при неудовлетворительном уходе за нефростомой. При выявлении инфицирования назначаются антибиотики, боль устраняется анестетиками. К тяжелым, но очень редко встречающимся осложнениям относят кровотечения и повреждение паренхимы почки.

При трансуретральной методики при введении эндоскопа возможно повреждение мочеточника, занесение инфекции, недостаточное раздробление камней. Наиболее серьезное осложнение – перфорация (проникающее ранение) мочеточника. Для устранения осложнений назначаются антибиотики, реже показано проведение полостной операции.

Состояние пациента после эндоскопического удаления камней

Тарелка с супомЭндоскопическое вмешательство в большинстве случаев переносится хорошо. Пациента не беспокоят сильные боли, дискомфорт может быть связан с оставленными дренажами. Постельный режим после эндоскопии не назначается. При чрескожном вмешательстве пациент на несколько дней оставляется под наблюдением в стационаре, а удаление камней через уретру часто осуществляется в амбулаторных условиях. Минимальный срок восстановления полной трудоспособности составляет 5-7 дней.

После эндоскопической операции необходимо избегать сильных нагрузок. Пациенту рекомендуют увеличть количесть пеших прогулок, чтобы ускорить выход оставшихся мелких конкрементов. В период восстановления необходимо соблюдать и особую диету с исключением алкоголя, соленых продуктов, необходимо пить больше негазированной воды и употреблять отваров мочегонных трав.

Стоимость операции удаления камней из почек зависит от учреждения, где она проводится и от индивидуальных характеристик пациента (количества, видов камней и их размеров). Подробнее с ценой стоит ознакомиться непосредственно выбирая клинику.

Фото: 

photographee.eu/depositphotos.com, remik44992/depositphotos.com, sriba3/depositphotos.com gornist/depositphotos.com

Источник