Международный стандарт лечения цистита у женщин

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Категории МКБ:
Цистит неуточненный (N30.9)

Разделы медицины:
Урология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года

Цистит – воспаление слизистой стенки мочевого пузыря.
Причиной цистита может быть множество факторов – инфекция, аллергия, камни и другие инородные тела, травма, аутоиммунные заболевания, рак мочевого пузыря, лучевая терапия и лекарственные вещества, особенно противоопухолевые химиотерапевтические средства. Однако чаще всего причиной бывает инфекция, в большинстве случаев бактериальная, но иногда вирусная, грибковая или паразитарная (Лопаткин А.Н., 1995).
По характеру течения различают три формы цистита: острую, рецидивирующую и хроническую. 

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 
Название протокола: Острый и хронический цистит.
Код протокола:
 
Код(коды) протокола по МКБ-10:
 N30 -Цистит
 N30.0 -Острый цистит
 N30.1 -Интерстициальный цистит (хронический)
 N30.2- Другой хронический цистит
 N30.3-Тригонит
N30.4 -Лучевой цистит
 N30.8 -Другие циститы
 N30.9 -Цистит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе: МКБ- международная классификация болезней, УЗИ- ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель, 2013 г.
Категории пациентов: больные с острым и хроническим циститом
Пользователи протокола: врачи-урологи 

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Клиническая классификация:

1. По течению болезни:
– острый;
– хронический.

2. По происхождению:
– первичный;
– вторичный.

3. По этиологии и патогенезу:
– инфекционный;
– химический;
– лучевой;
– паразитарный;
– при сахарном диабете;
– у спинальных больных;
– аллергический;
– обменный;
– ятрогенный;
– нейрогенный.

4. По локализации и распространенности воспалительного процесса:
– диффузный;
– шеечный;
– тригонит.

5. По характеру морфологических изменений:
– катаральный;
– геморрагический;
– язвенный и фиброзно-язвенный;
– гангренозный;
– инкрустирующий;
– опухолевый;
– интерстициальный.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Бактериологический  посев мочи до, после лечения и в период диспансерного наблюдения с определением степени бактериурии, чувствительности к антибактериальным препаратам.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ почек, мочевого пузыря
2. Цистоскопия
3. Уродинамические исследования (урофлоуометрия и цистотонометрия)
4. Нисходящая и восходящая цистография
5. Консультация нефролога

Диагностические критерии
 
Жалобы и анамнез:
Острый цистит развивается внезапно (за несколько часов), проявляясь в типичных случаях жжением и/или болезненностью при мочеиспускании (дизурия), частыми настоятельными позывами, болью над лобком, небольшим повышением температуры и никтурией (повышенным мочеиспусканием по ночам). Нередко возникают боли в пояснице, а также, особенно у женщин, макрогематурия (появление крови в моче). Острый цистит достаточно часто рецидивирует, когда между приступами могут проходить недели и месяцы.

Хронический цистит относится  к такой форме заболевания, при которой симптомы сохраняются постоянно на протяжении многих недель. В основе хронического цистита чаще всего лежит более глубокое (интерстициальное) воспаление тканей мочевого пузыря. Нередко цистит развивается в течение суток после сексуального контакта.

К факторам риска цистита относятся:
– Иммунодефицитные состояния
– Длительное воздействие на слизистую мочевого пузыря некоторых лекарств (цитостатики)
– Врожденный пороки мочевой системы, камни мочевого пузыря
– Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
– Травматизация слизистой оболочки мочевого пузыря

Физикальное обследование: Болезненная пальпация надлобковой области.
 
Лабораторные исследования:
– Изменения в анализах мочи – лейкоцитурия, может быть гематурия, протеинурия нехарактерна (только за счет форменных элементов).
– Бактериурия 10 5 м.т./мл  и выше, за счет за исключением вирусной этиологии цистита.
 
Инструментальные исследования:
– цистоскопия,
– УЗИ мочевого пузыря,
– уродинамические исследования (цистотонометрия, урофлоуметрия).
 
Показания для консультации специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний: онколог, гинеколог.
 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
– туберкулез мочевого пузыря,
– камни мочевого пузыря,
– новообразования мочевого пузыря,
– нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Читайте также:  Симптомы схожие с циститом у женщин

Лечение

Цели лечения: добиться клинического выздоровления или стойкой ремиссии.
          
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Режим общий
2. Диета № 15
 
Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальное лечение: основной курс – цефтриаксон по 1,0 мл х 1раз в день (7-10 дней).
2. Альтернативные препараты: макролиды в течение 7-10 дней.
3. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии: флюконазол по 150 мг однократно или итраконазол, оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет.
4. Препараты нитрофуранового ряда 2 мг/кг 1 раз на ночь до 4 недель.
5. Местное лечение путем инстилляции в полость мочевого пузыря растворов антисептиков.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Цефтриаксон по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно.
2. Нитрофуран 20 мг, табл., фуразидин, 50 мг, табл.
3. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг/мл.
4. Раствор 2% колларгола.
5. Линимент синтомицина 10%.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Монурал 1 пакет порошка 1 перорально 1 раз в 7 дней (на курс 2-3 пакета).
2. Неоренал по 2 табл. х 2 раза в сутки (длительно).
3. Уростин по 1-2 капсуле 3 раза в день (длительно);
4. Физиолечение
 
Другие виды лечения: инстилляция мочевого пузыря уроантисептиками, физиолечения.
 
Хирургическое лечение: при наличии цистоскопических признаков лейкоплакии необходимо трансуретральная электрокоагуляция или  лазерная вопаризация
 
Профилактические мероприятия: гигиена половых органов, санация очагов инфекции, в том числе инфекция передающихся половым путем.
 
Дальнейшее ведение: контроль за клинико-лабораторными анализами в динамике.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: отсутствие болевого синдрома, дизурии, нормализация клинико-лабораторных анализов в динамике.

Госпитализация

Показания для госпитализации:
– острый проявления цистита(болевой синдром, дизурия, гематурия и т.д.);
– частые обострения;
– рецидивирования заболевания.  

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

    1. 1. Л.C. Страчунский, С.П. Козлов. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей https://pdaieam.ru
      2. Н. А. Коровина, И. И. Захарова. Э. Б. Мумладзе острый цистит у детей: клиника, диагностика, лечение, www.osp.ru
      3. Назарова Л.С.Циститы. Методическое руководство. vvvv.med2000.ni,’mps.’cistit4.htm
      4. Н.А.Коровина. И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, О.В.Савельева, Аль Макраманн Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей. Consilium Medicus. Т. 6. 2004. https://www.rbc.ru’1
      5. Medical Library. Cystitis.1′ October 1, 2005. https://www.yahoo.com
      6. ICA. Treament options ic and children. 2005. https://www.clinicalevidence.conVceweb/conditions/dsd’0406,’0406.jsp
      7. Extensive Inflammatory Eosinophilic Bladder Tumors in Children: Experience With Three Cases hltp://www.medscape.convviewartiele’442895
      8. Л..C. Страчунскнй, A.H. Шевелев. Антибактериальная терапия инфекций

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола:
проф. Кусымжанов С.М., НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова

Рецензенты: 
Асубаев А.Г., – к.м.н., ассистент кафедры урологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет  после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. №5 декабрь 2008 Комментарий к докладу Курта Набера главного научного сотрудника НИИ урологии Росздрава, д.м.н. Т.С. Перепановой

В своем докладе профессор Курт Набер изложил основные положения нового издания Руководства Европейской урологической ассоциации (2006) по ведению больных с неосложненной инфекцией мочевых путей (НИМП), мужчин и женщин. Отмечена роль полового акта и использования спермицидов и диафрагм в генезе острого уретрита, цистита у молодых женщин детородного возраста. Показана роль адгезии микроорганизмов, в частности кишечной палочки к рецепторам клеток уротелия – как первого этапа начала инфекционно-воспалительного процесса.

Читайте также:  Цистит моча с кровью у женщин лечение народными средствами

Далее Курт Набер изложил основные результаты трехлетнего международного исследования по изучению антибиотикорезистентности возбудителей острого неосложненного цистита (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis – ARESC study). Исследование было начато в сентябре 2003 года и закончено в июне 2006-го года. Спонсором и инициатором исследования выступила фирма “Замбон” (Италия). В исследовании приняли участие 61 медицинский центр из 10 стран, в том числе из Австрии – 3, Бразилии – 6, Франции – 10, Германии – 7, Венгрии – 4, Италии – 4, Нидерландов – 2, Польши – 6, Испании – 9 и из России – 10 клиник.

Обследовано 3254 микроорганизма, которые выделялись в разных странах у больных с острым циститом и транспортировались в Италию, в центральную лабораторию, где проводилась их повторная идентификация и определение резистентности к антибиотикам. Данное исследование имеет большое эпидемиологическое значение, т.к. лечение неосложненной инфекции мочевых путей – часто эмпирическое, вследствие выраженности острой клинической картины заболевания (острый цистит) и необходимости назначения антимикробных препаратов, не дожидаясь результатов бактериологического культурального исследования мочи (если оно производилось). Выбор лекарственного препарата зависит как от возбудителя НИМП, так и от его устойчивости к антибактериальному препарату. Поэтому исследования по эпидемиологии резистентных патогенов являются ведущими в выборе эмпирической терапии. По данным исследования ARESC определено, что в настоящее время ведущее место среди возбудителей неосложненной инфекции мочевых путей в разных странах мира занимает E.coli – 76,3%, далее – S.saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumonia (3,5%), Proteus mirabilis (3,1%), Enterococcus faecalis (3,0%), Citrobacter – 1%, Enterobacter – 0,8%, Pseudomonas aeruginosa – 0,2%, другие энтеробактерии -4,4 %, грамположительные – 3,7% (рисунок 1). Интересно отметить, что в разных странах отмечается примерно одинаково высокий уровень резистентных штаммов к ко-тримоксазолу и ампициллину. Так, к ко-тримоксазолу всего 72,2% чувствительных штаммов, а к ампициллину всего 41,7% чувствительных штаммов возбудителей НИМП (рисунок 2). Уровень резистентных штаммов к налидиксовой кислоте, амоксиклаву и цефуроксиму тоже достаточно высокий – от 10 до 20%. Низкий уровень (<10%) резистентных штаммов зафиксирован к препаратам: фосфомицину, трометамолу, нитрофуранам, фторхинолонам (ципрофлоксацину) и мециллинаму (полусинтетический пенициллин – в России не зарегистрирован). Таким образом, препаратами, к которым выделен наибольший процент чувствительных штаммов, являются: фосфомицин – 98,3% (в России – 98,6%), мециллинам – 95,4%; нитрофурантоин – 94,8% и ципрофлоксацин – 92,3%. Самый низкий уровень резистентных штаммов к фосфомицину можно объяснить тем, что этот антибиотик применяется только для лечения бактериального цистита, в монодозе, т.е. очень коротко и в пище у животных он не применяется, как другие антибиотики. Плазмидная передача генов резистентности редкая (менее 2%) и нет ко-селекции с ампициллином, цефалотином, тетрациклином. В фекальной флоре не выделено резистентных штаммов к фосфомицину.

Рисунок 1. Этиология неосложненных инфекций мочевых путей

Рисунок 2. Общая чувствительность патогенов (E.coli 1562)

Антимикробный препарат% S
Фосфомицин98,3>90%
Мециллинам95,4
Нитрофурантоин94,8
Ципрофлоксацин92,3
Налидиксовая кислота83,180-90%
Амоксиклав80,9
Цефуроксим80,1
Ко-тримоксазол72,2<80%
Ампициллин41,7

Курт Набер отметил, что в настоящее время рекомендованы короткие курсы терапии неосложненной ИМП: монодозная терапия фосфомицином – 3 г перорально, фторхинолоны – 3 дня, и до 5-7 дней лечение нитрофуранами (рисунок 3). Необходимо заметить, что т.к. в России уровень резистентных штаммов возбудителей к пенициллинам и ко-тримоксазолу выше 20% (как по данным исследования ARESC, так и по данным российских исследований по изучению резистентности возбудителей неосложненной ИМП – UTIAP) такие препараты, как триметоприм, сульфаметоксазол/ триметоприм, ампициллин, амоксициллин в России для эмпирической терапии НИМП не рекомендуются. Короткие курсы имеют одинаковую клинико-бактериологическую эффективность с длительными (7 и более дней), но значительно меньший уровень развития нежелательных побочных реакций. К преимуществам коротких курсов антимикробной терапии относятся хорошая комплаентность, низкая стоимость лечения, высокий профиль безопасности, интактность периуретральной, влагалищной и кишечной флоры. Персистенция бактериурии в течение 2-3 дней после лечения может указывать на вовлечение в процесс паренхимы почек или наличие осложняющих факторов. Докладчик на клинических примерах показал, что необходимо тщательно собирать анамнез больных, необходимо динамическое наблюдение и контроль температуры тела и клинических симптомов заболевания. В случае сохранения гипертермии на фоне проводимой антимикробной терапии или возврата клинических симптомов и гипертермии показана госпитализация и урологическое обследование больных с неосложненной ИМП. В случае реинфекции или рецидива острого неосложненного цистита – длительные курсы антимикробной профилактики. По данным проведения мета-анализа исследований из библиотеки Кохрейна (по принципам доказательной медицины) группой российских исследователей дано заключение, о том, что при лечении фторхинолонами НИМП не выявлено статистически значимой разницы между микробиологической и клинической эффективностью разных антибиотиков группы фторхинолонов. Различия только в уровне нежелательных побочных реакций: наиболее предпочтительными в этом плане являются норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и левофлоксацин. Однако необходимо заметить, что надо учитывать и фармакоэкономические данные при выборе фторхинолона для эмпирической терапии НИМП. К препаратам первого выбора для лечения НИМП среди фторхинолонов относится норфлоксацин с высокой клинико-бактериологической эффективностью и фармакоэкономическими преимуществами.

Читайте также:  Цистит у женщин дома

Рисунок 3

EAU guidelines 2006

При лечении неосложненной ИМП у беременных женщин (рисунок 4) рекомендованы пенициллины (В), цефалоспорины (В), фосфомицин (В), нитрофурантоин (В). B исследованиях на животных не выявлен и в клинических исследованиях не подтвержден риск для плода. Исследования на животных продемонстрировали наличие нежелательных явлений, связанных с риском для плода, полностью не опровергнуты в клинических исследованиях.

Рисунок 4. Неосложненные инфекции мочевых путей/ бактериурия у беременных

&nbsp% излечения через 1 месяц
Фосфомицина Трометамол (n=153) 3 г однократно93 %
Пипимединовая кислота (n=138) 400 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней90 %

Zinner 2001 Chemotherapy 36 (suppl 1) 50-52

Фторхинолоны не рекомендованы из-за возможного развития нежелательных побочных действий, а использование триметоприма в первом триместре и сульфаметоксазола в последнем триместре опасно возникновением врожденных уродств у плода. В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта нитрофураны, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол или фосфомицина трометамол по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев (рисунок 5). При обострении цистита во время профилактики рекомендован норфлоксацин 200 мг в день или ципрофлоксацин по 125 мг в день. У беременных – цефалексин по 125-500 мг в день. Вакцинопрофилактика рецидивов заболевания, к сожалению, не оправдала себя. По сравнению с антибактериальной профилактикой и плацебо использование вакцины “Уроваксом” привело к снижению риска заболевания всего в 16,7% случаев, в то время как антибактериальная профилактика привела к снижению риска в 81,2 % случаев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом привело к снижению риска обострения цистита в 11,8 раз по сравнению с плацебо. У больных с асимптоматической бактериурией ежедневный прием клюквенного сока (морса) снижает уровень бактериурии. Антибактериальное лечение асимптоматической терапии имеет эффект плацебо. Лечение асимптоматической бактериурии показано только у беременных женщин и перед инвазивными вмешательствами. Не рекомендовано лечение и у больных с бактериурией на фоне сахарного диабета и при наличии катетеров, дренажей, протезов в мочевых путях без признаков инфекционно-воспалительных заболеваний. Таким образом, докладчик заключил, что лечение неосложненной ИМП (острого цистита) рекомендовано короткими курсами, что имеет фармакоэкономические преимущества и приводят к снижению риска нежелательных побочных действий. Из-за массовости заболевания улучшение качества лечения НИМП влияет на здоровье населения и экономику здравоохранения.

Рисунок 5. Профилактика рецидивирующих инфекций мочевых путей

Фосфомицина трометамол3 г каждые 10 дней в течение 3 мес.
Ежедневно или после полового акта
Нитрофурантоин50-100 мг/день
Триметоприм50-100 мг/день
TMP-SMZ40/200 мг/день или Зр./неделю
При наличии клиники цистита (?)
Норфлоксацин200 мг/день
Ципрофлоаксацин125 мг/день
Во время беременности
Цефалексин125-500 мг/день

EAU guidelines 2006

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник