Операция подшив сетки к мочевого пузыря

Операция подшив сетки к мочевого пузыря thumbnail

Существовавшими на начало XXI века методиками хирургического лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи не были довольны ни пациенты, ни хирурги.

Главная причина опущения тазовых органов и недержания мочи при напряжении— это несостоятельность эндопельвикальной фасции, при реконструкциях с использованием собственных тканей укрепляющие швы накладываются именно на нее. И какими крепкими не были бы швы, вся нагрузка вновь ложится на фасцию.

Появление в арсенале специалиста, выполняющего реконструкцию тазового дна при опущении тазовых органов, сетчатого эндопротеза стало новым этапом в истории хирургии этого заболевания. Сетчатый материал, имплантируемый в малый таз вдоль поврежденных структур, выполняет роль каркаса для несостоятельной эндопельвикальной фасции.


Задайте вопрос
анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

Задать вопрос

Принципиально имеется полная аналогия с пластикой грыж в хирургии, однако к свойствам сетчатого эндопротеза предъявляются совсем другие требования, что делает невозможным использование «хирургических сеток» в реконструктивной хирургии тазового дна.

Сетчатые эндопротезы, применяемые сегодня для лечения опущения матки и недержания мочи, «связаны» из полипропиленовых нитей. В качестве шовного материала полипропилен давно используется в различных областях хирургии, в том числе самых ответственных – для наложения швов на сосудах и сердце.

Способом плетения и толщиной нитей определяются необходимые для его успешной имплантации свойства (пористость, объёмная плотность и степень растяжимости).

После имплантации «сеточки» вокруг нее происходит обычная, привычная для организма реакция на инородное тело – асептическое воспаление и ограничение соединительнотканной капсулой. Ничего страшного в этом нет, так происходит с любым имплантом в нашем организме. Нерассасывающийся шов, металлическая пластина для остеосинтеза, зубной имплант, искусственный клапан сердца, имплант молочной железы и т.д, во всех этих случаях реакция организма одинаковая. В результате на сетчатой матрице образуется новая связка, берущая на себя функцию поддерживающих структур тазового дна.

Но если все так просто, материалы давно известны, реакции на них предсказуемы, почему вокруг протезирующей хирургии тазового дна так много полярных мнений?

На заре этой хирургии имплантировали избыточно много сетчатого материала, что повышало вероятность нежелательных реакций, и несколько дискредитировало методику. Сегодня мы руководствуемся принципом «минимальной достаточности» и протезируем только нуждающиеся в этом зоны эндопельвикальной фасции.

Несмотря на кажущуюся простоту и малую травматичность для организма пациентки, протезирующая реконструкция тазового дна довольно сложный процесс. Для эффективной и безопасной хирургии требуется безупречное знание анатомии этой зоны и технологии имплантации, немаловажен опыт ведения и реабилитации этих пациенток. Зародилась даже отдельная наука – пельвиоперинеология. Некорректная имплантация чревата повреждением тазовых органов и крупных сосудов, появлением эрозии на стенке влагалища (дефекту заживления над сетчатым имплантом), хроническим болевым синдромом. При соблюдении правил имплантации частота этих осложнений не более 1-2%.

Высокая требовательность к этой области медицины неуклонно ведет к концентрации протезирующих операций при пролапсе тазовых органов и недержании мочи в крупных специализированных экспертных центрах пельвиоперинеологии. 

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно (без скрытых доплат за “сеточки” и пр.) в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Заявка на лечение по ОМС

Источник

При стрессовом недержании мочи часто проводится операция с применением поддерживающей сетки. Это эффективная процедура, полностью устраняющая проблему.

Операция с применением поддерживающей сетки — современный метод лечения стрессового недержания мочи

Что такое стрессовое недержание

Одно из самых распространенных нарушений работы мочевыделительной системы у женщин, особенно в климактерическом и предклимактерическом периоде, — стрессовое недержание. При этой патологии моча самопроизвольно вытекает при кашле, смехе, чихании, физической нагрузке. Постоянное подтекание урины приводит к воспалительным процессам, стрессам и неврозам. 

Исправить ситуацию при недержании мочи у женщин можно с помощью операций с применением инертных пластиковых сеток, выполняющих поддерживающую функцию.

Почему возникает недержание мочи у женщин

В женском организме органы таза, в том числе мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретра), поддерживаются в правильном положении с помощью соединительной ткани, образующей особые структуры — фасции и связки. В норме они достаточно плотные, поэтому полноценно выполняют свои задачи.

При потере прочности и эластичности соединительной ткани происходит опущение и смещение органов таза, приводящее к нарушению их функции. Возникают различные патологические состояния, в том числе недержание мочи.

Особенно часто такая ситуация возникает при ослаблении урогенитальной диафрагмы – соединительнотканной структуры, поддерживающей уретру снизу. Её задача — удерживать мочеиспускательный канал при повышении внутрибрюшного давления, вызванного кашлем, смехом, чиханием, физической нагрузкой. Урогенитальная диафрагма при этом поднимает его немного вверх, перегибая и не давая непроизвольно вытекать моче.

В случае ослабления этой и других связок при повышении внутрибрюшного давления мочеиспускательный канал, который в норме должен оставаться на месте, опускается вниз за шейкой мочевого пузыря – самой узкой его частью. Уретра не перегибается и у женщины подтекает моча. Возникает стрессовое недержание.

Наиболее частые причины такого состояния:

  • Возрастные изменения в тканях — с возрастом связки и другие структуры растягиваются и плохо удерживают тазовые органы. Ситуацию усугубляет снижение тонуса мышц.
  • Гормональные нарушения — уменьшение выработки яичниками гормона эстрогена приводит к ослаблению поддержки тазовых органов и возникновению недержания.
  • Беременность и роды, сопровождающиеся растяжением ткани в области таза. Поэтому энурез нередко возникает у женщин после нескольких беременностей, вынашивания двоен или троен, тяжелых родов.
  • Патологии соединительной ткани – заболевания, при которой она склонна к растяжению. В этом случае без применения сетки избавиться от энуреза практически невозможно, поскольку естественная ткань женщины не может служить полноценной опорой.
  • Резкая потеря веса – после быстрого похудения тазовые органы не могут адаптироваться и принять физиологическую форму. Возникает их опущение – птоз, приводящее к неправильной работе мочеиспускательного канала.
  • Частые физические нагрузки — энурез часто диагностируется у женщин, постоянно поднимающих тяжести и занимающихся силовыми видами спорта.
  • Запоры — постоянное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, провоцируя опущение органов таза и недержание.

Исправить это состояние можно с помощью сетки, которая вводится в область таза и поддерживает органы в правильном положении. Для этого используется особый сетчатый материал, из которого изготавливают поддерживающие приспособления разного размера и формы.

Читайте также:  Упражнения для укрепления мочевого пузыря

Операция с применением поддерживающей сетки

Провести установку сеток можно, обратившись в Центр эстетической медицины в Санкт-Петербурге. Специалисты подберут наиболее подходящий вариант терапии и проведут операцию по лечению энуреза.

Операция с применением поддерживающей сетки — почему установка сетки столь эффективна для лечения недержания мочи у женщин

До применения этого метода стрессовое недержание лечили, подтягивая связки и накладывая швы. Однако использование в качестве поддерживающего материала несостоятельной растянутой соединительной ткани малоэффективно. Такое лечение помогает только на время, и женщина снова вскоре сталкивается с проблемой недержания.

Применение сетки в качестве импланта позволяет получить долговременный эффект. Материал врастает в ткани организма, поддерживая их и создавая своеобразную опору. С помощью сетчатых приспособлений можно не только поддержать ослабленную соединительную ткань, но и придать органам правильное положение.

Пластик, из которого сделана такая сетка, обладает биологической инертностью и гипоаллергенностью. Его присутствие в организме не вызывает воспалительных реакций, аллергии и отторжения. Этот материал очень тонок, но при этом крайне прочен. Поэтому он аккуратно встраивается в ткань, не нарушая её естественную структуру.

Создаваемый поддерживающий эффект дает женщине возможность после завершения послеоперационного периода практически не испытывать никаких ограничений.

Методику отличают отличные результаты и малая травматичность. На теле женщины не остаётся выраженных следов, а восстановление происходит гораздо быстрее, чем после сложных традиционных оперативных вмешательств.

Показания к проведению операции по лечению недержания мочи у женщин с помощью сетки

Стрессовое недержание, при котором моча выделяется во время кашля, чихания, поднятия тяжестей, смеха, физических нагрузок.

Сочетанные формы энуреза, имеющие несколько причин, в том числе, опущение органов таза. В этом случае установку сетки сочетают с другими видами лечения.

Профилактика недержания – сетчатые импланты устанавливают женщинам, имеющим признаки слабости тазовых связок. Не обязательно дожидаться, когда недержание примет постоянный характер.

Операция проводится женщинам, страдающим высокой степенью ожирения и тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися сильным кашлем.

Противопоказания к лечению недержания мочи с помощью сетки

  • Выраженное опущение тазовых органов, которое можно исправить с помощью более сложных хирургических техник.
  • Беременность, в том числе планируемая в ближайшее время. В этом случае нужно обратиться к врачу после рождения ребёнка и окончания послеродового периода.
  • Недавно перенесенные роды, аборты, оперативные вмешательства на органах малого таза. В этом случае нужно подождать, пока организм полностью восстановится.
  • Острые инфекции (грипп, простуда)
  • Повышенная температура, вне зависимости от ее причин.
  • Онкология
  • Острые заболевания внутренних органов и хронические патологии в стадии обострения. Хронические заболевания вне обострения не являются противопоказанием.
  • Воспалительные процессы малого таза и мочевыделительной системы, половые инфекции. В этом случае хирургические методы лечения противопоказаны из-за риска распространения патогенной микрофлоры по всему организму.
  • Плохая свертываемость крови — при таком нарушении нельзя оперировать из-за риска кровотечения.

Подготовка к операции по лечению недержания с помощью сетки

Врач осматривает женщину, выявляет наличие энуреза, и его тип. Для выявления стрессового недержания проводится кашлевый тест. При попытке покашлять у пациентки из уретры выделяется моча.

При стрессовом недержании не наблюдается самопроизвольного выделения урины в покое, во сне, во время интимной близости. Не наблюдаются болезненного или затрудненного мочеиспускания.

Для подтверждения диагноза назначают:

  • УЗИ малого таза. При его проведении врач оценивает положение тазовых органов и подбирает наиболее подходящий хирургический метод.
  • Цистоскопию — осмотр мочевого пузыря с помощью прибора цистоскопа, снабженного камерой и источником света. Прибор, введённый через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, передаёт полученное изображение на монитор. Это позволяет врачу детально осмотреть орган и убедиться в отсутствии опухолей и других патологий, которые привели к недержанию мочи.

Женщина сдает анализы:

  • Общие — крови и мочи. При необходимости дополнительно назначают биохимические исследования.
  • Кровь на время свертываемости, длительность кровотечения, сифилис, ВИЧ, гепатиты.
  • Мазки на микрофлору и половые инфекции из влагалища, цервикального канала шейки матки и уретры.

При необходимости врач может назначить дополнительные исследования — кардиограмму, УЗИ с доплером, дополнительные исследования крови и мочи.

За неделю до хирургического лечения нужно прекратить прием препаратов, разжижающих кровь, чтобы не вызвать кровотечение. Непосредственно перед вмешательством удаляют волосы с лобка и паховой области. Перед трансплантацией сетки делается очистительная клизма. Женщину оперируют натощак.

Лечение недержания мочи сеткой

Как проводится операция с установкой сетки при недержании мочи

Установка сеток проводится на гинекологическом кресле под анестезией, поэтому оперироваться не больно.

Применяются следующие варианты обезболивания:

  • Общее — в Центре эстетической медицины для этой цели применяются современные препараты, не вызывающие посленаркозного состояния.
  • Спинальная и эпидуральная анестезия, при которых обезболивающий препарат, введённый в позвоночник, обезболивает всю нижнюю часть тела. При таком варианте анестезии женщина находится в сознании, но не чувствует боли.

В большинстве случаев устанавливается слинг — фрагмент сетки, поддерживающий мочеиспускательный канал снизу и помогающий ему оставаться неподвижным при повышении внутрибрюшного давления.

При легких степенях недержания устанавливаются мини-слинги или «сетки одного разреза». Это небольшие сетчатые приспособления, снабженные крепежом, имеющим форму гарпуна. Врач делает разрез на верхней стенке влагалища, через который просовывает мини-слинг. Устройство само закрепляется внутри тканей и впоследствии срастается с ними.

В большинстве случаев устанавливается классический слинг из сетки. Врач делает один разрез на верхней стенке влагалища и два на животе в области лобка или в паху. Лента проводится под мочеиспускательный канал и выводится через разрезы на коже. Затем слинг подтягивается так, чтобы надежно удерживать мочеиспускательный канал, но не пережимать его. После этого кончики ленты обрезаются и зашиваются под кожу. Разрезы на животе настолько малы, что впоследствии станут незаметны.

При недержании мочи, вызванном более выраженным опущением тазовых органов, в область таза вводится мощная сетка с шестью » рукавами», которые крепятся к мышцам. Это самый сложный вариант такой технологии. Врачи не только убирают стрессовое недержание, но и лечат опущение матки и влагалища.

После установки сетки в мочеиспускательный канал вводится катетер для выведения мочи. Во влагалище вставляется тампон для сбора крови. В течение дня эти устройства вынимают.

Эффект виден сразу — женщина перестает терять мочу во время смеха, кашля, чихания, физической нагрузки. Однако, если энурез вызван несколькими причинами, ей впоследствии нужно будет пройти дополнительное лечение.

Читайте также:  Препарат от полипов в мочевом пузыре

Рекомендации женщинам — что делать после операции по лечению недержания мочи с установкой сетки

В течение 4-6 недель будет проходить восстановление тканей. В этот период нельзя:

  • Париться в бане, посещать сауну, загорать на пляже.
  • Принимать ванну, купаться в водоёмах, плавать в бассейне.
  • Поднимать тяжести, подвергать организм физическим нагрузкам.
  • Жить половой жизнью.
  • Принимать лекарства, которое не назначил врач.

Пренебрежение  рекомендациями приводит к воспалительным процессам, кровотечениям, инфицированию тканей, удлинению сроков заживления, образованию рубцов.

Следует следить за состоянием своего здоровья. При затруднениях с мочеиспусканием, повышении температуры, сильных болях, кровотечениях следует обратиться к хирургу, который проводил операцию по установке сетки для устранения недержания мочи.

Преимущества лечения недержания мочи у женщин методом установки сетки в Центре эстетической медицины

  • Наличие нескольких вариантов лечения энуреза, что позволяет подобрать наиболее подходящий метод.
  • Применение современных материалов, препаратов, лечебных методик. В медцентре постоянно внедряются новые самые современные мировые разработки, позволяющие успешно лечить недержание.
  • Надёжная анестезия — использование современных обезболивающих препаратов позволяет полностью устранить болевые ощущения во время установки сетки.
  • Возможность пройти предоперационную подготовку, прооперироваться и наблюдаться до выздоровления в одном медицинском учреждении. За здоровьем женщин следят опытные врачи.
  • Вежливое и тактичное отношение персонала, которое очень важно при этой достаточно деликатной проблеме.

Женщинам, страдающим стрессовым недержанием мочи, рекомендуется обратиться в Центр эстетической медицины Санкт-Петербурга, чтобы сделать операцию с установкой сетки, избавляющую от проблемы.

Источник

Если длина мочеточника недостаточна для формирования уретеронеоцистоанастомоза без натяжения, например после ранее выполненной операции по отведению мочи, то мочевой пузырь можно подтянуть к мочеточнику и фиксировать к поясничной мышце. Эта методика применима при уретеронеоцистостомии, выполняемой по поводу стойкого пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции после неудачной имплантации мочеточника, при утрате дистального отдела мочеточника. В некоторых случаях подтягивание к поясничной мышце позволяет произвести реконструкцию мочевых путей путем трансуретероуретеростомии.

Оценивают емкость мочевого пузыря, чтобы убедиться в достаточном объеме и эластичности его стенок. Назначают антибиотики.

Положение больного – на спине. Детей укладывают в «позу лягушки», но у взрослых и подростков такое положение недопустимо, так как может вызвать боль в переднемедиальных отделах бедра и парестезии в результате натяжения пояснично-крестцового нервного сплетения. Мочевой пузырь осматривают при цистоскопии. По уретре проводят катетер Фолея и заполняют пузырь жидкостью до половины объема.

Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота  или, для более широкого доступа, длинный срединный разрез; выбор разреза отчасти зависит от расположения рубцов после ранее перенесенных операций.

Мобилизуют брюшину медиально, выделяют мочеточник из окружающих тканей, соблюдая осторожность

Рис.1. Мобилизуют брюшину медиально, выделяют мочеточник из окружающих тканей, соблюдая осторожность

Мобилизуют брюшину медиально, выделяют мочеточник из окружающих тканей, соблюдая осторожность, чтобы максимально сохранить сосуды, подходящие к среднему и верхнему его отделам с медиальной стороны. Дистальный конец мочеточника косо срезают, накладывают на него шов-держалку. Культю перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Определяют протяженность дефекта.

Выделяют семенной канатик; круглую связку матки можно пересечь. Круговым разрезом отсекают складку брюшины у верхушки мочевого пузыря, дефект брюшины ушивают непрерывным швом хромированной или обычной кетгутовой нитью. Отделять брюшину от верхушки мочевого пузыря необходимо с осторожностью, чтобы не вызвать истончения его стенки. Отделение брюшины облегчается при использовании гидропрепаровки физиологическим раствором. Следуя вдоль облитерированной пупочной артерии, находят верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок, который пересекают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

При альтернативном способе при повторных операциях вскрывают брюшину и мобилизуют мочеточник чрезбрюшинным доступом так, чтобы не нарушить его кровоснабжение.

Накладывают швы-держалки на переднюю стенку мочевого пузыря

Рис.2. Накладывают швы-держалки на переднюю стенку мочевого пузыря

Накладывают швы-держалки на переднюю стенку мочевого пузыря. Косым разрезом, как показано на вставке к рисунку п. 1, между швами-держалками электроножом вскрывают мочевой пузырь. Разрез производят посредине передней стенки мочевого пузыря на уровне наиболее широкой его части на протяжении чуть больше полуокружности. При ушивании этого разреза в вертикальном направлении передняя стенка мочевого пузыря удлиняется на расстояние, несколько превышающее половину максимальной окружности мочевого пузыря. Таким образом, верхушку мочевого пузыря можно поднять выше подвздошных сосудов, как при формировании лоскута по Боари. В некоторых случаях для подтягивания до необходимой высоты производят Z-пластику передней стенки мочевого пузыря (Cormio et al., 1993).

Вводят 2 пальца в верхушку мочевого пузыря и подтягивают ее к сухожилию поясничной мышцы до культи мочеточника

Рис.3. Вводят 2 пальца в верхушку мочевого пузыря и подтягивают ее к сухожилию поясничной мышцы до культи мочеточника

А. Вводят 2 пальца в верхушку мочевого пузыря и подтягивают ее к сухожилию поясничной мышцы до культи мочеточника, при этом поперечный дефект в стенке мочевого пузыря становится вертикальным.

Б. При необходимости дополнительно удлинить мочевой пузырь рассекают электроножом края отверстия кнаружи (пунктир).

Если мочевой пузырь исходно не был увеличен, его приходится дополнительно мобилизовать. Для этого отслаивают брюшину от контралатеральной поверхности мочевого пузыря, стенки малого таза и рассекают тазовую фасцию.

Если даже после рассечения краев разреза стенки мочевого пузыря его не удается подтянуть к концу мочеточника

Рис.4. Если даже после рассечения краев разреза стенки мочевого пузыря его не удается подтянуть к концу мочеточника

Если даже после рассечения краев разреза стенки мочевого пузыря его не удается подтянуть к концу мочеточника (с учетом необходимости формирования туннеля длиной 3 см), перевязывают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Верхняя мочепузырная артерия может отходить от внутренней подвздошной и отдает 2-3 ветви, кровоснабжающие верхушку и заднюю поверхность мочевого пузыря.

Обнажают малую поясничную мышцу и ее сухожилие

Рис.5. Обнажают малую поясничную мышцу и ее сухожилие

Обнажают малую поясничную мышцу и ее сухожилие. Вводят 2 пальца в мочевой пузырь и удерживают его без натяжения рядом с сухожильной частью малой поясничной мышцы, чтобы определить место имплантации мочеточника. На детрузор накладывают 2-3 шва-держалки толстой нерассасывающейся нитью (швы не должны проникать в просвет мочевого пузыря), захватывая сухожилие малой поясничной мышцы, чтобы мочевой пузырь не сместился во время формирования уретеронеоцистоанастомоза. Швы завязывают, при необходимости накладывают дополнительные швы, поддерживающие мочевой пузырь.

Формируют уретеронеоцистоанастомоз по способу Политано-Ледбеттера

Рис.6. Формируют уретеронеоцистоанастомоз по способу Политано-Ледбеттера

Формируют уретеронеоцистоанастомоз по способу Политано-Ледбеттера. В поперечном направлении надсекают слизистую оболочку мочевого пузыря в месте предполагаемого нового устья мочеточника. Ножницами Лахея под слизистой оболочкой формируют туннель длиной 3 см. Затем ножницы поворачивают и протыкают ими стенку мочевого пузыря в косом направлении. В полученное отверстие вводят изогнутый зажим, захватывают шов-держалку на мочеточнике и проводят мочеточник в мочевой пузырь. При другом способе между браншами ножниц выводят конец хлорвиниловой трубки 8F. К этому концу привязывают держалку, наложенную на мочеточник, и вводят мочеточник в мочевой пузырь.

Читайте также:  После цистоскопии мочевого пузыря

При альтернативном способе формирования нового устья мочеточника вводят диссектор с расширенными концами в мочевой пузырь к месту предполагаемого устья. Стенку мочевого пузыря над диссектором рассекают электроножом. Через дефект вводят зажим, втягивают с его помощью мочеточник в мочевой пузырь и проверяют правильность выбора места для нового устья. Затем мочеточник убирают из мочевого пузыря и ножницами Лахея формируют подслизистый туннель.

Конец мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 4-0 к краю отверстия

Рис.7. Конец мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 4-0 к краю отверстия

Конец мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 4-0 к краю отверстия, глубоко прошивая стенку мочевого пузыря. Завершают формирование анастомоза 4-5 узловыми швами, захватывая слизистую оболочку мочевого пузыря и наполовину толщины стенки мочеточника. Если мочевой пузырь не удается поднять высоко, чтобы сформировать туннель достаточной длины, выполняют прямой уретеронеоцистоанастомоз, при котором велика вероятность пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В мочеточник до почечной лоханки проводят хлорвиниловую трубку диаметром 8F, дистальный конец которой выводят наружу через стенку мочевого пузыря и контрапертуру в передней брюшной стенке. Трубку подшивают к коже шелковой нитью 1-0. При альтернативном способе устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами и 2-3 узловыми швами 4-0 сшивают адвентицию мочеточника и стенку мочевого пузыря в зоне нового мочеточникового отверстия.

Двумя пальцами, введенными в мочевой пузырь, приподнимают его и удерживают рядом с сухожилием малой поясничной мышцы

Рис.8. Двумя пальцами, введенными в мочевой пузырь, приподнимают его и удерживают рядом с сухожилием малой поясничной мышцы

Двумя пальцами, введенными в мочевой пузырь, приподнимают его и удерживают рядом с сухожилием малой поясничной мышцы на 2 см выше места имплантации мочеточника. Мочевой пузырь фиксируют 5-6 швами синтетической рассасывающейся нитью 1-0 или 2-0 к сухожилию малой поясничной мышцы и брюшку большой поясничной мышцы выше и латеральнее подвздошных сосудов. Если сухожилие малой поясничной мышцы не выражено, следует глубже захватывать брюшко мышцы, чтобы добиться прочной фиксации и не допустить прорезывания швов во время сокращений детрузора. Следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить в шов бедренно-половой нерв. Швы завязывают нетуго во избежание некроза стенки мочевого пузыря.

Через контрапертуру в мочевой пузырь вводят катетер Фолея или Малеко. Это особенно необходимо при сомнениях в надежности анастомоза. Ушивают дефект брюшины над верхушкой мочевого пузыря. Подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, мышечную оболочку и адвентицию -узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Вблизи зоны операции в позадипузырное пространство устанавливают дренажную трубку, рану послойно ушивают. Через 2-3 дня после прекращения отделяемого из раны дренажи удаляют. Мочеточниковый стент удаляют через 1 нед после операции и выполняют цистографию. Если на цистограмме отсутствуют затеки контрастного вещества, надлобковый дренаж удаляют.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Непрекращающееся отделяемое из раны – показание к восходящей цистографии, которая позволяет исключить подтекание мочи в зоне уретеронеоцистоанастомоза. Введение мочеточникового стента с J-образными концами и уретрального катетера способствует закрытию свища. Обструкция может возникнуть в результате сужения мочеточника в подслизистом туннеле или в зоне нового устья либо в результате перегиба мочеточника во время фиксации мочевого пузыря. Для устранения обструкции необходимо эндоскопически установить мочеточниковый стент.

Комментарий М. Дроллера (M. Droller)

Операция подтягивания мочевого пузыря с подшиванием его к поясничной мышце позволяет преодолеть трудности, связанные с отведением мочи при поражении нижней трети мочеточника. Это – альтернатива более сложным способам отведения мочи или даже удалению функционирующей почки, к которым прибегают исключительно из-за поражения мочеточника. Подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце обеспечивает значительное его удлинение, при котором он может достигать даже средней трети мочеточника.

Наиболее важно при этой операции обеспечить достаточную подвижность мочевого пузыря, чтобы его можно было подтянуть вверх к неизмененному мочеточнику, а также зафиксировать заднюю его стенку выше уровня подвздошных сосудов для формирования уретеронеоцистоанастомоза без пузырно-мочеточникового рефлюкса и натяжения мочеточника. Хотя благодаря мобильности, присущей мочевому пузырю, его иногда легко удается подшить к поясничной мышце, чаще возникает необходимость в его дополнительном удлинении путем пересечения сосудисто-нервного пучка, противоположного уретеронеоцистоанастомозу, и выделении его стенки до уровня нижней мочепузырной артерии. Иногда для удлинения мочевого пузыря приходится рассекать его стенку на значительном протяжении.

Если для компенсации недостаточной длины мочеточника необходима реконструкция по Боари, то на передней стенке мочевого пузыря выше предшествующей цистотомии выкраивают ромбовидный лоскут. Затем его вытягивают в сторону мочеточника, а дефект мочевого пузыря ушивают вертикальными швами. Лоскут должен быть достаточной длины, чтобы его можно было фиксировать узловыми швами рассасывающейся нитью к поясничной мышце выше общих подвздошных сосудов.

Не следует захватывать слишком большой объем поясничной мышцы при фиксации мочевого пузыря, поскольку при этом возможны боли после операции, ограничение подвижности ноги и некроз тканей, приводящий к прорезыванию швов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить в шов ветви бедренно-полового нерва. После формирования уретеронеоцистоанастомоза (прямого или антирефлюксного) устанавливают постоянный мочеточниковый стент, который выводят через отдельную контрапертуру в стенке мочевого пузыря и на коже.

Такая методика сводит к минимуму опасность мочевых затеков, которые могут нарушить заживление тканей и привести к развитию фиброза. Дефект в стенке мочевого пузыря (оставшийся после цистотомии или после выкраивания лоскута для удлинения мочевого пузыря до срединной или верхней трети мочеточника) следует герметично ушить 2 рядами швов: 1-м – непрерывным, накладываемым рассасывающейся нитью на мышечный слой и слизистую оболочку, и 2-м – узловым серозно-мышечным швом. Дренажные трубки устанавливают выше разреза мочевого пузыря и в области уретеронеоцистоанастомоза так, чтобы их концы не соприкасались с линией швов. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером, чтобы не допустить его переполнения и натяжения швов. Дренирование надлобковым катетером обычно не требуется.

Подтягивание мочевого пузыря с подшиванием к поясничной мышце – надежная и эффективная операция, которая нередко позволяет восстановить непрерывность мочевых путей и избежать отведения мочи, а иногда – даже удаления почки.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

Источник