Рекомендации урологов при мочекаменной болезни

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Мочекаменная болезнь (МКБ) — нарушение метаболизма, проявляющееся образованием камней в мочевых путях.

1.2 Этиология и патогенез

В основе МКБ лежат нарушения обменных процессов, обусловленные алиментарными факторами, эндокринными заболеваниями, наследственностью и климатогеографическими условиями.

1.3 Эпидемиология

Риск уролитиаза – 1%-20%

Заболеваемость выше у мужчин, соотношение 3:1, по NHANES – 1.75:1

Наиболее часто проявляется в 40–50 лет

1.4 Кодирование по МКБ 10

N20 – Камни почки и мочеточника

N23 – Почечная колика неуточненная

1.5 Классификация

Неорганические камни (по рН мочи):

  • рН 6,0 – кальций-оксалат (вевелит, веделит);
  • рН 6,5 – кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);
  • рН 7,0 – магний-аммоний-фосфат (струвит).

Кальциевые камни – у 75–85% больных, чаще у мужчин старше 20 лет. Рецидив в 30–40%, брушит — в 65%.

Струвитные камни – в 45–65% случаев, чаще у женщин, связаны с инфекционным агентом. Рецидив быстрый, при неполном удалении и без лечения – до 70%.

Органические камни (по рН мочи):

  • рН 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
  • рН 6,0 — урат аммония.

Уратные камни – у 5–8%, чаще у мужчин.

Цистиновые – в 1% и ксантиновые камни связаны с врожденными нарушениями. Рецидив 80–90%.

Процесс формирования камня длительный и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней.

1.5.1 Клиническая классификация мочекаменной болезни

  • Одиночный
  • Множественные
  • Коралловидные
  • Первичный
  • Рецидивные; истинно рецидивные; ложно рецидивные
  • Резидуальные
  • Инфицированный
  • Неинфицированные

В зависимости от локализации камня:

  • чашечек;
  • лоханки;
  • двусторонние чашечек;
  • верхней трети мочеточника;
  • средней трети мочеточника;
  • нижней трети мочеточника;
  • мочевого пузыря;
  • уретры.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы – боли в поясничной области и гематурия.

2.2 Физикальное обследование

Гидронефротическая трансформация почки в виде пальпируемого образования.

Характерна болезненность при поколачивании по пояснице.

2.3 Лабораторная диагностика

Исследования при неосложненном течении заболевания

Каждому больному необходимо исследовать химический состав камня при дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии.

Биохимический анализ крови:

  • Кальций
  • альбумин
  • (или свободный ионизированный кальций)
  • креатинин
  • мочевая кислота
  • ураты (дополнительно)

Анализ мочи:

  • утренняя порция с исследованием осадка

Исследования мочи тест-полосками:

  • рН;
  • количество лейкоцитов, бактерий;
  • количество цистина (если цистинурия не исключена другими методами)

При показаниях и для коррекции нарушений обмена веществ – консультации специалистов (эндокринолога, диетолога, гастроэнтеролога).

Показания к повторному анализу конкрементов:

  • рецидив МКБ на фоне медикаментозной профилактики;
  • ранний рецидив после полного удаления конкремента;
  • поздний рецидив после длительного отсутствия камней.

Исследования при осложненном течении заболевания

Анализ химического состава конкремента каждого больного.

Биохимический анализ крови:

  • кальций
  • альбумин
  • (или свободный ионизированный кальций)
  • креатинин
  • ураты (дополнительно)
  • калий

Анализ мочи:

  • утренней порции с исследованием осадка.

Исследования мочи тест-полосками:

  • рН;
  • количество лейкоцитов, бактерий;
  • концентрация цистина.

Исследование суточного анализа мочи:

  • кальций;
  • оксалаты;
  • цитрат;
  • ураты (в образцах без окислителя);
  • креатинин;
  • диурез;
  • магний (дополнительно для определения ионной активности в продуктах СаОх);
  • фосфаты (дополнительно для определения ионной активности в продуктах СаР);
  • мочевина (дополнительно, зависим от диеты);
  • калий (дополнительно, зависим от диеты);
  • хлориды (дополнительно, зависим от диеты);
  • натрий (дополнительно, зависим от диеты)

При планировании оперативного вмешательства – коагулограмма.

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ почек в качестве метода первой линии.

Чувствительность и специфичность УЗИ:

  • камень мочеточника 45% и 94%;
  • камень почки 45% и 88%.

Нативная или бесконтрастная КТ – золотой стандарт диагностики МКБ.

Чувствительность и специфичность нативной МСКТ без контрастного усиления: 96% и 100%.

На КТ не определяются только индинавировые камни.

Бесконтрастная КТ чувствительнее и специфичнее экскреторной урографии (ЭУ), но не отражает функции почек и анатомических особенностей мочевыводящей системы.

Для снижения лучевой нагрузки у пациентов с ИМТ менее 30 используется низкодозная КТ с чувствительностью 96.6% и специфичностью 94.9%.

Контрастное КТ-исследование рекомендуется при планировании удаление камня.

При невозможности МСКТ рекомендуется обзорный снимок брюшной полости (урограмма), включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря. Чувствительность 44–77% и специфичность 80–87%.

Обзорный снимок не выполняется при планировании КТ.

При невозможности МСКТ в качестве альтернативы второй линии рекомендуется экскреторная урография, чувствительность 86% и специфичность 94%.

Противопоказания к экскреторной урографии:

  • аллергия на контрастное вещество;
  • креатинин крови более 172 мкмоль/л;
  • приём метформина;
  • миеломатоз.

Немедленная визуализация конкремента:

  • лихорадка;
  • единственная почка;
  • диагноз МКБ вызывает сомнение

3. Лечение

3.1 Консервативная терапия

3.1.1 Медикаментозное лечение

На первом этапе при почечной колике – сразу же начать купирование боли различными комбинациями препаратов:

  • диклофенак (при почечной недостаточности снижает гломерулярную фильтрацию)
  • индометацин
  • ибупрофен
  • трамадол

При почечной колике НПВС эффективнее опиатов, менее токсичны и редко требуют повторной аналгезии.

По данным EAU вероятность спонтанного отхождения камней 4–6 мм 80%:

  • камни верхней трети – 35%;
  • камни средней трети – 49%;
  • камни нижней трети – 78%.

По мнению AUA камни спонтанно отходят в 75% случаев:

  • до 4 мм – 85%;
  • 4–5 мм – 50%;
  • более 5 мм – 10%.

Показания к активному лечению при камнях до 6 мм:

  • не купируемый болевой синдром;
  • обструкция с риском нарушения функций почки и начинающимся воспалением почки;
  • уросепсис;
  • двусторонний блок;
  • блок единственной почки;
  • блок почки у беременной.

При выборе препарата первой линии терапии предпочтительны НПВС.

При неэффективности НПВС во второй линии рекомендуется трамадол.

3.1.2 Медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ)

У принимающих α-адреноблокаторы или нифедипин, выше вероятность отхождения конкремента мочеточника (особенно в нижней трети), а вероятность почечной колики ниже, чем без лечения.

МЕТ:

  • способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ);
  • уменьшает боль;
  • снижает необходимость приема анальгетиков;
  • рекомендуется пациентам с камнями мочеточника размером около 5 мм.

Лекарственные препараты

Равно эффективна МЕТ α-адреноблокаторами:

  • тамсулозин;
  • теразозин;
  • доксазозин.

Тамсулозин значительно лучше нифедипина купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника.

Нет достоверных рекомендаций по МЕТ глюкокортикоидом в монорежиме или с α-адреноблокаторами.

При использовании тамсулозина конкремент 5–10 мм может продвинуться из проксимального отдела мочеточника в более дистальные отделы либо отойти.

Из всех α-адреноблокаторов тамсулозин имеет максимальную доказательную базу.

  • Хемолитическое растворение камней

При уратных камнях пероральный хемолиз с неоднократным в течение дня контролем pH мочи тест-полоскам рекомендуется:

  • в качестве 1 линии;
  • дополнительно к ДУВЛ;
  • дополняет чрескожную нефролитолапаксию (ЧНЛ);
  • дополняет уретерореноскопию (УРС);
  • облегчает элиминацию камня при открытом оперативном вмешательстве.

При противопоказаниях к ЧНЛ комбинация дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) + хемолиза – малоинвазивное лечение пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС.

Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты.

Читайте также:  История болезни по урологии мочекаменная болезнь правого мочеточника

При планировании хемолиза необходимо отрегулировать pH на уровне 7.0–7.2.

Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН 6.4–6.8.

Ощелачивающие препараты назначаются по среднему показателю суточного колебания рН в течение 2–3 дней.

При рН выше 7.2 возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.

При обструкции путей конкрементом из мочевой кислоты пероральный хемолиз назначается после дренирования мочевыводящих путей стентом.

Ощелачивание мочи на фоне тамсулозина повышает вероятность полного избавления пациента от конкрементов дистального отдела мочеточника.

Дозу ощелачивающего препарата корректируют по уровню pH мочи пациента.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Лечение камней почки

Показания к срочному дренированию ЧЛС:

  • обструкция мочеточника;
  • анурия;
  • острый пиелонефрит;
  • не купируемая почечная колика;
  • мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей;
  • уросепсис;
  • не купируемый болевой синдром или тошнота;
  • обструкция единственной или трансплантированной почки;
  • двусторонняя обструкция;
  • обструкция у беременной.

Одинаково эффективные методы дренирования почки при обструкции ВМП:

  • установка мочеточникового стента;
  • установка чрескожного нефростомического дренажа.

При любом виде дренирования почки до назначения антибактериальных препаратов необходим забор мочи на посев.

Выбор метода – на усмотрение врача.

Нет четких рекомендаций по оптимальному сроку дренирования почки.

Окончательное удаление камней начинают только после полноценного курса противомикробной терапии, купирования пиелонефрита и через 10–14 дней после нормализации показателей крови.

Экстренная открытая операции возможна:

  • в тяжелых случаях;
  • при крупном камне верхней трети мочеточника;
  • доказанном гнойно-деструктивном пиелонефрите (карбункул, абсцесс почки).

После дренирования рекомендуется посев мочи с последующим незамедлительным началом антибиотиков. Коррекция схемы после получения результатов антибиотикограммы.

Плановое удаление камней рекомендуется начинать только после устранения активного инфекционного процесса, после 2 недель ремиссии.

Показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) – камни

Конкременты большего размера подлежат перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ).

Пациентам с кардиостимулятором перед ДУВЛ показана консультация кардиолога.

Литотриптеры нового поколения не требуют отключения имплантированных устройств.

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию.

Антибиотикопрофилактика необходима:

  • пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДУВЛ;
  • перед ДУВЛ при инфекционных конкрементах, бактериурии, наличии стента.

(ДУВЛ)

Не рекомендуется рутинное стентирование при ДУВЛ конкрементов в мочеточнике.

Рекомендуемая частота ударной волны 1.0–1.5 Гц.

Процедура проводится под тщательным рентгеноскопическим и/или УЗ-контролем.

Рекомендуется адекватная анестезия.

ДУВЛ не рекомендуется при камнях плотностью >1,000 HU.

(ПНЛ)

При конкрементах нижней чашечки рекомендуются ПНЛ и гибкая УРС (по предпочтению пациента).

При контактной литотрипсии в процессе ПНЛ рекомендуются ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры.

В настоящее время наиболее эффективным считается гольмиевый лазер.

Перед ПНЛ проводится визуализация мочевыводящих путей с контрастированием.

В несложных случаях выполняют наиболее безопасную бездренажную ПНЛ.

Рекомендуется непродолжительный профилактический курс антибиотиков, по завершении которого выполняют повторный посев мочи.

(гибкая УРС)

Ретроградные вмешательства (гибкая уретероскопия) в настоящее время не рекомендуются в качестве терапии первой линии для камней >20 мм из-за высокой вероятности многоэтапного вмешательства.

Гибкая УРС по эффективности сопоставимой с мини-ПНЛ при камнях менее 3 см.

Стандартная ПНЛ по результатам превосходит гибкую УРС.

Преимущества гибкой УРС:

  • малая травматичность;
  • низкий риск кровотечения и повреждений смежных органов;
  • менее продолжительное пребывание в стационаре.

3.2.2 Лечение камней мочеточника

У взрослых ДУВЛ позволяет фрагментировать до 90% конкрементов средней и верхней трети мочеточника, в 15–18% выявляют фрагменты до 3–4 мм, формирующие «каменные дорожки» в мочеточнике.

Эффективность ДУВЛ определяется:

  • размером камня;
  • локализацией его в мочеточнике;
  • расстоянием от кожи до камня;
  • плотностью конкремента;
  • конституциональными особенностями пациента;
  • длительностью стояния камня в одном месте.

Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДУВЛ — идеально точное выведение камня в фокальную зону под рентгеновским и ультразвуковым наведением.

Для лечения камней нижней трети мочеточника рекомендуется УРС и контактная литотрипсия, значительно превосходящие ДУВЛ эффективность.

Не рекомендуется «слепое» извлечение конкрементов корзинкой без эндоскопической визуализации в связи с высокой опасностью травмы мочеточника.

При гибкой УРС рекомендуется литотрипсия гольмиевым лазером.

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника рекомендуется:

  • при больших >15 мм вколоченных конкрементах в проксимальном отделе;
  • при невозможности ретроградного вмешательства.

Особенности чрескожного антеградного удаления камней мочеточника:

  • частота полного избавления от конкрементов 85–100%;
  • частота осложнений меньшая или равная другим чрескожным операциям;
  • большая длительность операции;
  • длительное пребывание в стационаре;
  • более позднее возвращение к нормальному образу жизни;
  • рекомендуется при противопоказаниях или неэффективности ДУВЛ;
  • выполняется при невозможности ретроградного вмешательства.

Метод лечения выбирается на основании размера и локализации камня, наличия оборудования и предпочтений пациента.

3.2.3 Общие рекомендации и предосторожности при удалении конкрементов

При планировании активного удаления конкрементов необходимо пролечить инфекцию мочевыводящих путей.

Антибактериальная терапия при исходном отрицательном посеве мочи значительно сокращает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Пациенты с геморрагическим диатезом или получающие антикоагулянты нуждаются в консультации терапевта (кардиолога).

Пациентам с неоткорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

  • ДУВЛ;
  • ПНЛ;
  • чрескожная нефростомия;
  • лапароскопическая хирургия;
  • открытые операции.

УРС – оптимальный и наиболее безопасный альтернативный метода лечения камней при стабилизированной коагулопатии.

Перед началом активного лечения обязателен бактериальный посев мочи и микроскопия осадка мочи. При положительном посеве назначается антибактериальная терапия

Перед удалением конкремента антикоагулянтная терапия прекращается.

При невозможности отказа от антикоагулянта выполняется ретроградная уретерореноскопия для лечения камней почки.

Для контроля наличия резидуальных камней (после лечения) рекомендуется нативная КТ, при её невозможности – обзорная урография.

При невозможности мини-инвазивных методов (ДУВЛ, УРС, ПНЛ) рекомендуется проведение открытой или лапароскопической операции.

Лапароскопическое удаление камней мочеточника рекомендуется:

  • при крупных вколоченных конкрементах;
  • при неэффективности эндоскопической литотрипсии и ДУВЛ;
  • неэффективности УРС;
  • низкие шансах ДУВЛ и УРС на успех.

Лапароскопическое вмешательство предпочтительнее открытой операции, кроме сложной формы и/или локализации конкрементов почек.

4. Реабилитация

Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Риск прогрессирования МКБ неясен.

Риск развития почечной колики или необходимость хирургического лечения ~10–25% в год или 48.5% за 5 лет.

В течение первых 2–3 лет при бессимптомных конкрементах рекомендуется активное наблюдение с ежегодной оценкой симптомов и состояния конкремента. В дальнейшем лечение назначается при условии информирования пациента о возможных исходах терапии.

Наблюдательная тактика сопряжена с вероятностью последующего выполнения инвазивных вмешательств, поэтому рекомендуется при высоком анестезиологическом риске или избегающим оперативного лечения пациентам.

5.1 Профилактика повторных приступов почечной колики

Снижает риск повторного возникновения боли у пациентов с конкрементами мочеточника, способными самостоятельно отойти:

  • НПВС в таблетках или суппозиториях (100–150 мг/сут диклофенака 3–10 дней);
  • ежедневный прием α-адреноблокаторов.

Если лекарственное обезболивание неэффективно, необходимо прибегнуть к хирургическим методам дренирования верхних мочевыводящих путей или дезинтеграции камня.

При пиелонефрите выполняется дренирование почки внутренним мочеточниковым стентом или чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).

5.2 Наблюдение за пациентами с конкрементами в мочеточнике

При отсутствии показаний к удалению впервые диагностированного камня мочеточника

Читайте также:  Отеки при мочекаменной болезни

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня.

Коррекция метаболических нарушений осуществляется урологом и консультантами: эндокринологом, диетологом, гастроэнтерологом.

Источник

Уважаемые коллеги!

Представляем вам новый проект, реализованный совместным трудом урологического информационного портала UroWeb.ru и компании «Эспарма», – электронную газету «Урологу на заметку», в которой планируется освещать вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения урологических заболеваний. Данный номер будет полно­стью посвящен проблемам мочекаменной болезни.

В последние годы мы наблюдаем усовершенствование методов диагностики (мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием сосудов и чашечно-лоханочных систем, виртуальной эндоскопии) и лечения МКБ (ДЛТ, перкутанные и трансуретральные методы лечения, лапароскопические и ретроперитонеальные вмешательства), в результате чего наблюдается уменьшение числа запущенных форм заболевания, снижается число травматичных открытых вмешательств и, соответственно, процент послеоперационных осложнений.

Лечение большого количества наших пациентов с МКБ проводится амбулаторно, что снижает затраты здравоохранения на лечение этой категории пациентов.

Надеемся, что в нашем издании вы найдете полезную практи ческую информацию, которую сможете применять в повседневной работе.

Областная научно-практическая

Конференция с международным участием

«Камни мочеточников.Современные аспекты лечения»

Дата проведения конференции: 24 октября 2012 года

Место проведения: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, ул.Щепкина, 61/2, корпус 15, конференц-зал)

Организаторы конференции:

  • ГБУЗ МО Московский областной научно­исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
  • Московское областное общество урологов

Председатель: Трапезникова М.Ф. – руководитель урологической клиники МОНИКИ – Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

Регистрация участников и гостей конференции
с 10:00-11:00
Начало работы конференции в 11:00

«Мочекаменная болезнь: профилактика, метафилактика»

Дата проведения конференции: 23 ноября 2012 года

Место проведения: ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 3-я Парковая, 51, кор­пус 4, конференц-зал)

Организаторы конференции:

  • ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ
  • Московское общество урологов

Председатель: Аполихин О. И. – директор ФГБУ «НИИ урологии», д. м. н., профессор

Конференция будет транслироваться в прямом эфире на сайте www.Uro.TV

Регистрация участников и гостей конференции
с 8:00-9:00
Начало работы конференции в 9:00

Мочекаменная болезнь в цифрах

Мочекаменная болезнь – одна из форм нарушения обмена веществ, которая имеет тенденцию к росту в связи с из­менением характера питания и увеличением значимости неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека.

Абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в РФ на 2009 год составляет 738 130 человек (в сравнении с 2002 г. – 629 453 человека).

Анализ детской урологической заболеваемости показал, что МКБ страдают 5 072 ребенка, т. е. 24,0 % на 100 тыс. детского населения (данные на 2009 год).

Максимальный показатель частоты встречаемости МКБ на 100 тыс. чел. детского населения в 2009 г. отмечался в Северо-Кавказском федеральном округе (52,7 %), а минимальный – в Уральском и Южном федеральных округах (15,8 % и 16,2 % соответственно). По регионам максимальные показатели частоты встречаемости мочекаменной болезни на 100 тыс. чел. детского населения были отмечены в Магаданской области (140,8), а минимальные – в Республике Бурятия (9,1) и Кур­ганской области (4,2).

Причины возникновения МКБ. Современный взгляд

В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты мочекаменной болезни (МКБ), что связано с возрастанием влияния ряда неблагоприятных внешних экологических факторов окружающей среды на организм человека. Мы попытались собрать известные факты о причинах возникновения мочекаменной болезни, использовав в работе данные ведущих российских специалистов – проф. Н.К. Дзеранова и д.м.н. Д.А. Бешлиева.

Единой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее время не существует. Заболевание считается полиэтиологичным, связанным со сложными физико­химическими процессами, происходящими как на уровне мочевыводящей системы, так и во всем организме. Эти изменения могут быть как врожденного, так и приобретенного характера.

В связи с тем, что попытки объяснить развитие МКБ какой-либо одной причиной оказались безуспешными, в каждом конкретном случае, прежде чем назначить лечение, необходимо провести обследование для выяснения причины развития болезни у данного больного.

Факторы, способствующие развитию МКБ:

  • Условия современной жизни:
  • гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище);
  • возраст;
  • пол;
  • раса;
  • климатические, географические и жилищные условия;
  • профессия;
  • наследуемые генетические факторы.
  • Факторы местного характера:
  • инфекция мочевыводящих путей;
  • анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях;
  • нефроптоз;
  • другие состояния, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек;
  • метаболические и сосудистые нарушения в организме и почке.

Инвалидность вследствие урологических заболеваний

В 2009 г. в Российской Федерации среди взрослого населения было впервые признано инвалидами вследствие болезней мочеполовой системы 7 677 человек, в то время как в 2010 г. таковых было зарегистрировано 7 527 человек, то есть на 150 меньше, а годовой прирост был отрицательным и составил – 2 %.

В доступных источниках информации отмечается дефицит статистических данных о распределении инвалидности по вызвавшим ее урологическим заболеваниям в целом по стране.

Экспериментальная
и клиническая урология,
№1/2012

Этиопатогенетическая схема камнеобразования:

Причины МКБ

Причины камнеобразования необходимо знать каждому урологу, т. к., только зная причины и механизмы образова­ния камней, можно дать грамотные рекомендации пациенту по профилактике болезни.

Дистанционная литотрипсия: нужна ли цитратная подготовка?

ДЛТ с успехом применяется для лечения мочекаменной болезни с 80-х гг. XX века. Урологам известно, что эффективность дистанционной литотрипсии связана с физико-химическими характеристиками камня. Проведенные исследования показали, что при структурной плотности конкремента более 800 – 1000 Hounsfield (H), по данным спиральной рентгеновской компьютерной томографии, повышается частота повторных сеансов ДЛТ и возникает необходимость использовать высокоэнергетические режимы.

Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, В.И. Руденко (Первый МГМУ им. Сеченова) в 2002 году провели клиническое исследование, изучающее эффективность предоперационной подготовки перед ДЛТ с целью изменения структуры, плотности и размеров (объема) камня. Такая подготовка может быть осуществлена препаратом «Блемарен».

В результате приема «Блемарена» рН мочи меняется с кислой и нейтральной на щелочную. При этом кислотно­щелочной баланс крови остается неизменным.

Механизм действия цитрата:

  1. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути – от желудочно­кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей;
  2. Цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче.
  3. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, оксалатов, комплексных магний- аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.

Доза «Блемарена» устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутой кислотности мочи, которая должна поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне. Контроль pH мочи проводится с помощью индикаторной бумаги перед каждым приемом препарата. При уратных, кальций-оксалатных или смешанных уратно-оксалатных камнях pH в течение суток следует поддерживать в пределах 6,0 – 6,6. Средние суточные дозы коле­блются в пределах 6 – 18 г равномерно распределенных в течение дня на 2 – 3 приема.

Читайте также:  Мочекаменная болезнь можно ли препараты кальция

Однако факт влияния на параметры камней нужно было доказать. Это сделали Г.М. Кузьмичева и доц. Н.Г. Чабан на базе Московского государственного университета тонких химических технологий им. М.В. Ломоносова. В своих исследованиях они доказали, что действие «Блемарена» in vitro приводит к уменьшению твердости оксалатных камней (от 1.400 до 900 Н) за счет увеличения их «пористости».

Эффективность Блемарена была продемонстрирована у 30 пациентов в возрасте 33 – 62 лет. Все они перед ДЛТ принимали Блемарен при контроле рН мочи. Уменьшение средней плотности и объема камня урологи наблюдали у 76,7 % пациентов, но у 23,3 % был отмечен обратный эффект – увеличение и средней плотности, и объема камня. Этот эффект авторы исследования связали с тем, что препарат использовался при камнях плотностью более 800Н и невозможностью в ходе приема препарата стабилизировать рН мочи в пределах 6,2 – 6,6.

Всем больным была выполнена дистанционная нефролитотрипсия. Повторные сеансы ДЛТ были выполнены у 4 пациентов (13,3 %) при средней плотности камней не более 1.100 Н ввиду частичной дезинтеграции камня или формирования протяженной каменной дорожки.

Авторы исследования сделали вывод о том, что проведение цитратной терапии препаратом «Блемарен» перед дистанционной литотрипсией позволяет:

  1. изменить (уменьшить) структурную плотность камня;
  2. изменить кристаллическую структуру камня;
  3. изменить кристаллизационные процессы в моче за счет стабилизации рН мочи;

В соответствии с этим были выделены следующие показания к назначению цитратных препаратов перед ДЛТ:

  1. смешанные камни (рентген- неоднородные, рН<6);
  2. средняя КТ-плотность более 800
  3. 1.000 Н;
  4. объем структур (вокселей) камня плотностью до 800 Н и более 45 – 50 %.

Принципиальное преимущество препарата Блемарен (Esparma GmbH, Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение.

Таким образом, использование препарата «Блемарен» при смешанных (рентген-неоднородных) камнях перед ДЛТ повышает эффективность дистанционной нефролитотрипсии и снижает кратность повторных сеансов. Длительность цитратной терапии с целью подготовки к ДЛТ должна составлять не менее трех недель.

Почему именно «Блемарен?»

Он измененяет рН мочи от кислых до нейтральных или слабощелочных значений, чем обеспечивает условия для растворения конкрементов и сдерживания процесса кристаллизации. Высокая скорость растворения камней достигается благодаря оптимальному соотношению в «Блемарене» лимонной кислоты и ее солей и низкому содержанию натрия при минимальном влиянии на кислотно-щелочное равновесие.

В институте ревматологии РАМН было проведено исследование влияния короткого курса «Блемарена» на показатели обмена мочевой кислоты у больных подагрой с нефролитиазом. 30 пациентов с подагрой в течение месяца принимали «Блемарен» (доза 3 г ) по три растворимых таблетки в сутки во время еды) в дополнение к основному лечению (аллопуринол, НПВС, сахаропонижающие средства – в зависимости от формы заболевания). Кислотность мочи поддерживалась на уровне рН 6,2-6,8.

Все 30 больных были обследованы через месяц лечения «Блемареном». 24 пациента (80 %) указали на хорошую, 5 – на отличную (17 %) и 1 – на удовлетворительную (3 %) его переносимость, которая не зависела от сопутствующего приема аллопуринола и НПВП.

Результаты:

  1. Применение цитратной смеси «Блемарен» у больных подагрой с нефролитиазом улучшает показатели обмена МК благодаря значительному увеличению почечной экскреции МК, что приводит к его нормализации. Исходно нормальный уровень экскреции МК при этом существенно не меняется;
  2. Увеличение экскреции МК при приеме «Блемарена» способствует снижению урикемии в среднем на 8 %, обратно коррелируя с сывороточным уровнем МК.

«Блемарен» характеризуется высокой безопасностью, при его приеме не наблюдается ухудшения показателей функции печени, почек и электролитного обмена. Это имеет большое значение, т. к. функция почек у пациентов, принимающих НПВС, может быть снижена.

Подготовлено по материалам
«Применение цитратной смеси
«Блемарен» у больных подагрой с нефролитиазом»
М.С. Елисеев, В.Г. Барскова
(ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва)

Факторы риска гиперурикемии:

  • потребление богатой пуринами пищи и алкоголя;
  • артериальная гипертензия,
  • сахарный диабет;
  • инсулинорезистентность;
  • прием лекарственных препаратов (салицилаты, мочегонные препараты и др.);
  • гипертриглицеридемия;
  • наличие почечной недостаточности.

Учитывая все перечисленные моменты, важным является включение в комбинированную схему лечения препаратов, способствующих предупреждению образования мочекислых и смешанных камней или их растворению. Одно из таких средств – «Блемарен».

Подагра и нефролитиаз

Частота образования уратных камней с формированием мочекаменной болезни (МКБ) у больных подагрой крайне высока. Причиной этого является хроническая гиперурикемия (ГУ) ключевой патогенетический фактор развития как подагры, так и уратного нефролитиаза. ГУ может приводить к непосредственному повреждению почек, инициируя и поддерживая прогрессирование клубочковой гипертрофии, артериолопатии и гипертензии. И, наоборот, учитывая, что около 70 % конечного метаболита пуриновых оснований – мочевой кислоты (МК) – выводится почками, ухудшение их функции может способствовать развитию ГУ и подагры. Частота выявления подагры у больных с хронической почечной недостаточностью (как у мужчин, так и у женщин) во много раз превышает популяционную.

МКБ у больных подагрой выявляется во много раз чаще, чем в популяции и примерно в 40 % случаев предшествует ее дебюту.

Химический состав почечных камней у больных подагрой включает мочевую кислоту и ее кристаллы, которые могут содержать примеси оксалата и/или фосфата кальция. Такой состав камней подчеркивает их схожесть с подкожными и внутрикостными отложениями кристаллов моноурата натрия (МУН) и позволяет рассматривать наличие у них нефролитиаза как тофусную форму заболевания.

В свою очередь, больные подагрой склонны к камнеобразованию и формированию уратной нефропатии, связанной с постепенным отложением микролитов в интерстиции и пирамидках, развитием вялотекущего хронического воспаления со снижением экскреторной функции почек. Последнему способствует и прием больными подагрой нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков для купирования острых приступов артрита.

По данным Института ревматологии РАМН (Москва), основанным на клиническом обследовании более чем 300 больных подагрой, конкременты по результатам УЗИ выявлялись в 68 % наблюдений, а частота нефролитиаза тесно коррелировала с длительностью заболевания.

Это интересно

По данным М.М. Газымова (1993), больные МКБ чаще имеют 0 (I) первую и А (II) вторую группы крови, чаще с отрицательным резус- фактором. Фактор наследственности имеет место у 46 % больных МКБ, особенно п