Спинальные нарушения мочеиспускания лечение

Спинальные нарушения мочеиспускания лечение thumbnail

Статья посвящена проблеме нейрогенных расстройств мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга

    Путь пациента с осложненной травмой позвоночника, т. е. сопровождающейся повреждением спинного мозга, начинается с нейрохирургического оперативного вмешательства и продолжается многоэтапной реабилитацией, направленной на коррекцию сопутствующих осложнений и восстановление утраченных функций организма [1]. Для таких больных есть специфический термин – «спинальные».
    Одним из тяжелейших последствий травмы спинного мозга является расстройство произвольного мочеиспускания, обусловленное нарушением проводимости спинномозговых путей. По данным М.Р. Касаткина, подобное осложнение встречается в 92,1% случаев закрытых повреждений спинного мозга [2]. Патогенез изменений функции нижних мочевых путей при травме спинного мозга, проявляющийся в утрате рефлекторной деятельности, сложен и многообразен [3]. 
    Механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у спинальных пациентов напрямую связаны с особенностями физиологии этой области. Периферическую иннервацию нижних мочевых путей осуществляют тазовый нерв, представляющий парасимпатическую нервную систему, гипогастральный нерв, реализующий симпатическую регуляцию, и пудендальный соматический нерв. Афферентную информацию несут волокна всех трех нервов – вегетативных от детрузора (гладкой мышцы мочевого пузыря) и уретры и полового нерва от тканей промежности. Первичным анализатором для парасимпатического тазового нерва являются нейроны сакрального центра мочеиспускания, расположенного на уровне S2‒S4 сегментов спинного мозга. Здесь же, в анатомическом соседстве, находится ядро Онуфа, представляющее собой скопление нервных клеток, аксоны которых образуют пудендальный нерв [4]. Симпатическая афферентная иннервация, опосредованная гипогастральным нервом, являющимся частью подчревного и поясничного сплетения, осуществляется через пограничный симпатический ствол и вставочные интернейроны боковых рогов спинного мозга на уровне его Th10‒L2 сегментов. Эти же нервы несут и эфферентные сигналы к иннервируемым органам. Регулирующие структуры спинного мозга связаны с вышерасположенными центрами иннервации проекционно, а также с помощью нейрогуморальных и рефлекторных механизмов [5]. Однако следует отметить, что концепции регуляции функции нижних мочевых путей в норме и патологии являются в большей степени эмпирическими, и единого понимания этого вопроса на сегодняшний день нет.

    Клиническая картина

    Врачу-неврологу, курирующему пациента с осложненной травмой позвоночника, необходимо оценить уровень и степень повреждения спинного мозга и учесть посттравматические сроки. Клиническая картина в острый и ранний периоды после получения травмы обусловлена спинальным шоком, что проявляется арефлексией и задержкой мочи. По мере восстановления можно наблюдать активизацию рефлекторной деятельности и формирование «в сухом остатке» нейрогенного расстройства мочеиспускания. При повреждении спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания и периферических нервных волокон развивается атония или гипотония детрузора, при этом за счет интактности симпатических структур иннервации внутренний уретральный сфинктер сохраняет сократительную способность. Таким образом, нарушается взаимосвязь симпатических и парасимпатических влияний [6]. Клинически наблюдается нейрогенная задержка мочеиспускания с элементами парадоксальной ишурии (выделения мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря). При локализации травмы выше сакрального центра и ядра Онуфа повреждаются проводниковые нервные волокна, осуществляющие взаимосвязь регулирующих структур, однако сами центры иннервации могут быть интактны. В этом случае и детрузор, и внутренний сфинктер уретры способны к циклическому сокращению и расслаблению, но рассогласованность в работе приводит не к нормальному акту мочеиспускания, а к детрузорно-сфинктерной диссинергии. Поражение на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, вовлекающее симпатические регулирующие структуры, вызывает нарушение сократительной способности внутреннего сфинктера уретры и недержание мочи. Травма спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника ведет к прерыванию взаимосвязи спинальных и стволовых, а также кортикальных структур регуляции. В ситуации, когда центры иннервации спинного мозга и нервные проводники между ними сохраняют свою анатомическую целостность, клинически может сформироваться автономный процесс мочеиспускания, а также гиперактивность мочевого пузыря. В этом случае накопление и выделение мочи происходят рефлекторно, в т. ч. с участием аксон-рефлексов, без контроля центров, отвечающих за произвольную составляющую физиологического процесса [7].
    Описанные клинические нарушения достаточно вариабельны и зависят от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы, поэтому можно наблюдать переход одной формы нейрогенного расстройства мочеиспускания в другую.
    Невролог, понимая обусловленность клинической картины уровнем поражения спинного мозга, определяет тактику ведения спинального пациента и дальнейший прогноз. Осуществление адекватной коррекции урологических осложнений лежит, несомненно, в междисциплинарной плоскости. В связи с этим нейроурологическая практика, а вернее, четкое и скоординированное взаимодействие невролога и уролога способно обеспечить квалифицированную и своевременную помощь. И если врач-невролог сосредоточен на повреждении спинного мозга и нарушении иннервации, то уролог контролирует непосредственное функциональное состояние нижних мочевых путей и коррекцию сопутствующих воспалительных и нефротических осложнений.   Отсюда вытекает необходимость тесной взаимосвязи специалистов для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания.
    В представлении уролога, оказывающего специализированную помощь пациентам с   неврологическими расстройствами, процесс мочеиспускания выглядит несколько сложнее, чем простой циклический акт, состоящий из чередования фаз накопления и выведения мочи, обеспеченный двумя основными функциями мочевого пузыря: резервуарной и эвакуаторной.  Функционально этот процесс определяется синергией детрузора с гладкомышечным сфинктером уретры и мышцами тазового дна, включающими наружный уретральный сфинктер. 
    Физиологически мочевой пузырь, природой созданный резервуар для сбора мочи, обладает способностью к полному опорожнению в подходящее время и в удобном для совершения акта мочеиспускания месте согласно социально-поведенческим нормам. Эта крайне важная способность реализуется в результате сложной регуляции с участием центральной и периферической нервных систем. Фундаментально акт мочеиспускания – это спинальный рефлекс, обеспечиваемый работой центров головного мозга, реализация и подавление этого рефлекса находятся под волевым контролем. Возможность произвольного управления делает функцию нижних мочевых путей уникальной по сравнению, например, с сердечно-сосудистой системой, и в то же время более уязвимой при неврологических заболеваниях [8]. Таким образом, основными функциями нижних мочевых путей являются накопление мочи в мочевом пузыре, длящееся относительно продолжительное время, и мочеиспускание, занимающее в норме несколько секунд. Реципрокные отношения – расслабление/напряжение детрузора, закрытие уретрального сфинктера и сокращение/расслабление детрузора, открытие уретрального сфинктера – обеспечивают скоординированность процессов накопления и удаления мочи и находятся под нейромедиаторным контролем [9].
    Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей является следствием патологии центральной нервной системы или периферических нервных окончаний ‒ отделов нервной системы, выполняющих контроль над актом мочеиспускания. В этом состоит главное отличие рассматриваемого нарушения от нарушений нижних мочевых путей ненейрогенной этиологии, развивающихся вследствие поражения непосредственно мочеполовой системы. 
    В урологическом сообществе длительное время основной опорой для определения формы нейрогенного расстройства мочеиспускания являлась классификация, предложенная профессором Г. Мадерсбахером в 1980 г. и рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов (рис. 1) [10]. В ней автор выделяет 8 основных форм нейрогенных расстройств мочеиспускания в зависимости от состояния детрузора и внутреннего сфинктера уретры. Подразумевается, что указанные структуры могут быть в гипертонусе, гипотонусе и в нормальном состоянии. Однако сложность в постановке диагноза и категоричность в выборе одной из 8 форм нарушений мочеиспускания сегодня заставляют говорить о пересмотре форм расстройств мочеиспускания. С клинической точки зрения все возможные виды нарушений мочеиспускания рассмотреть в рамках одной из существующих классификаций невозможно. В определении поражения у пациента наиболее часто специалисты основываются на преобладающем нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря, различных видах детрузорно-сфинктерной диссинергии и   уродинамических показателях максимального детрузорного давления в точке утечки. При этом важность знания о максимальном детрузорном давлении и максимальном давлении в точке утечки делает необходимым проведение специализированного уродинамического исследования практически каждому пациенту с нарушениями мочеиспускания на фоне неврологического заболевания.
Рис. 1. Функциональная классификация нейрогенной дисфункции мочеиспускания (Н. Madersbache, 1980)

Читайте также:  Капли мочи после мочеиспускания причины

    Лечение

    Основными задачами урологической помощи на всех этапах нейрореабилитации являются: 
    1)  сохранение и обеспечение функции верхних мочевыводящих путей;
    2)  независимость регуляции функции нижних мочевыводящих путей;
    3) улучшение качества жизни. 
    С практической точки зрения важны борьба с вторичными осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания, а также их профилактика. К таким осложнениям относятся манифестация инфекции мочевыводящих путей (исключая бессимптомную бактериурию), уролитиаз, микроцистис, гидронефротическая трансформация и почечная недостаточность, стриктура уретры и т. д. [11].
    Наименьшего риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей следует ожидать при сохранении резервуарной функции мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением, например при гипотонии детрузора, его достаточной функциональной емкости и нормальном состоянии поперечно-полосатого сфинктера уретры или его гипотонии. В этом случае к хорошим результатам коррекции, в т. ч. улучшению качества жизни спинального пациента, приводит адекватное дренирование нижних мочевых путей, при этом следует руководствоваться международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга методом выбора является асептическая периодическая катетеризация. Она подразумевает использование одноразового стерильного лубрицированного катетера. Процедура выполняется самостоятельно или с посторонней помощью каждые 4‒6 ч [12]. 
    Иные методы дренирования мочевого пузыря, такие как приемы Креде или Вальсальвы, длительное использование постоянного мочевого катетера, должны быть строго обоснованы, т. к. несут значительные риски развития вторичных нейрогенных осложнений работы мочевого пузыря, достигающих 34% [13]. 
    Периодическая катетеризация 4‒6 раз в сутки при условии отсутствия выраженных нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей, шокового состояния, гнойно-инфекционных процессов в уретре и мочевом пузыре может быть назначена любым специалистом, курирующим пациента. Вопрос о том, когда переводить пациента на периодическую катетеризацию для постоянного уретрального дренажа, находится в стадии обсуждения сообщества специалистов по нейроурологии [14]. Формальных ограничений и четких рекомендаций по срокам нет, однако считается, что при отсутствии противопоказаний и достаточной укомплектованности отделения средним и младшим медицинским персоналом следует избавлять пациента от постоянных дренажей как можно раньше. 
    Гиперактивный мочевой пузырь, встречающийся на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии и без нее, является другой формой нейрогенного расстройства мочеиспускания вследствие травмы позвоночника и спинного мозга. Если такой тип нарушения клинически проявляется недержанием мочи, то он не несет значительного риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. К проблемам нейрогенного гиперактивного мочевого пузыря следует отнести снижение качества жизни. 
    Детрузорно-сфинктерная диссинергия характеризуется тем, что в момент напряжения мочевого пузыря для его опорожнения происходят различные по силе и продолжительности сокращения внутреннего и наружного сфинктеров уретры, обеспечивающих функцию удержания. В норме сокращения детрузора синхронны с расслаблением этих сфинктеров, что способствует свободному выведению мочи по уретре. Нарушение функции опорожнения в сочетании с высоким внутрипузырным давлением ‒ наиболее опасная форма нейрогенной дисфункции мочеиспускания из-за развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также возможности структурных повреждений самого мочевого пузыря. В этом случае перед урологом стоят две основные задачи: 1) подавление высокого внутрипузырного давления, 2) обеспечение оттока мочи по уретре.
    Для подавления детрузорной гиперактивности в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, в дополнение к которым можно назначать препараты из группы бета-3-адреномиметиков [15]. Вторая линия лечения включает инъекционное введение в стенку мочевого пузыря 200 ЕД ботулинического нейропептида. Надо понимать, что терапия направлена на создание низкого внутрипузырного давления в мочевом пузыре, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей. Одним из результатов купирования гиперактивности, особенно при сохранении нормального или повышенного тонуса поперечно-полосатого сфинктера уретры, будет увеличение количества остаточной мочи или отсутствие мочевыделения. Поэтому крайне важно объяснить пациенту необходимость проведения указанной терапии с назначением периодической катетеризации мочевого пузыря. 
    При своевременной коррекции нарушений мочеиспускания у спинальных пациентов, применении рекомендованного метода отведения мочи, компенсации избыточного внутрипузырного давления вследствие гиперактивности детрузора или детрузорно-сфинктерной диссинергии удается избежать многих вторичных осложнений.
    В комплексной программе реабилитационного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга используются методики немедикаментозной коррекции, показавшие различный терапевтический потенциал в ходе исследований. В частности, применение электростимуляции мочевого пузыря с помощью имплантируемых электродов в работе А.В. Лившица и соавт. показало, что создать управляемый акт мочеиспускания невозможно, т. к. возбуждение детрузора распространяется на внутренний сфинктер уретры, моделируя детрузорно-сфинктерную диссинергию [16]. Несмотря на то что исследователи представили некоторые положительные результаты, методика не нашла клинического применения в связи с высокой инвазивностью и риском вторичных осложнений. 
    Применение электростимуляции переменным пульсирующим током по лонно-сакральной методике и электрофореза с прозерином на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря в настоящий момент представляется несостоятельным вследствие особенностей физиологии нижних мочевых путей и неучастия мышц живота в акте мочеиспускания.
    Перспективно использование современных методик: сакральной инвазивной электронейростимуляции с помощью имплантируемых электродов и ритмической периферической магнитной стимуляции в области сакрального центра мочеиспускания и крестцовых корешков [17, 18]. В настоящее время механизм действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей остается неясным. Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем [19, 20]. 
    Нейрогенное нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга, клинически чрезвычайно гетерогенно вследствие вариабельности уровня и степени тяжести поражения [21, 22]. Этот аспект диктует необходимость индивидуального диагностического подхода, выбора адекватного метода коррекции работы нижних мочевых путей. Реабилитационный путь спинального пациента в настоящее время невозможно представить без тесного сотрудничества невролога и уролога. Совместный современный подход специалистов к проблеме урологических осложнений травмы спинного мозга обеспечивает пациенту верное понимание собственного состояния и адекватную прогностическую оценку, а также возможность социальной адаптации и повышения качества жизни [23, 24].  

Читайте также:  Самопроизвольное мочеиспускание при смехе

Источник

Р.В. Салюков1, 2, Ф.А. Бушков2, И.Н. Новоселова3, И.С. Юрасов4

1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ (Москва);
2 АО «Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» (Москва);
3 ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗ г. Москвы;
4 ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ (Москва)

Нарушения мочеиспускания возникают практически у  90 % пациентов со спинальной травмой  (СТ). В основе механизма развития таких нарушений лежит обрыв коммуникаций между сакральным центром мочеиспускания и  вышележащими, например, стволовыми и  корковыми центрами микции или нижележащими спинномозговыми и периферическими нервными структурами

Европейская ассоциация урологов (2018) предлагает разделить возможные нарушения мочеиспускания в  зависимости от уровня поражения спинного мозга. Выделяют расстройства мочеиспускания при поражении спинного мозга выше сакрального центра микции (супрасакральный тип) и расстройства при поражении на уровне сакрального центра мочеиспускания или ниже его (инфрасакральный тип). Для нейрогенной дисфункции мочеиспускания (НДМ) при СТ характерен клинический полиморфизм, который как раз и  связан с  возможными различиями в  уровне, глубине и  характере повреждения центров мочеиспускания и  нервных проводников, а  также с  продолжительностью восстановительных процессов после травмы.

В остром периоде СТ, сопровождающемся спинальным шоком, чаще возникает полное нарушение проводимости спинного мозга ниже уровня повреждения. Для НДМ этого периода характерна арефлексия детрузора и нарушение его афферентации, которая может сохраняться в раннем (до 1 месяца) и промежуточном (до 3 месяцев) периодах СТ.

В последующий восстановительный период, длящийся от 3 месяцев до 3 лет, может нормализоваться рефлекторная активность тазовых органов в 65,5 % случаев. Важно понимать, что для полноценного мочеиспускания необходимо восстановление его произвольного контроля, а  это возможно не более чем у  20 % этих пациентов. Чаще наблюдаются развитие автоматизмов на уровне тазовых органов при супрасакральном типе СТ и сохраняющееся нарушение сократительной способности детрузора при инфрасакральном типе СТ. В этот период складывается клиническая форма НДМ, которая не является окончательной, так как зависит от многих факторов, к  которым можно отнести вторичные репаративные изменения нервной ткани в  месте повреждения, а  также вторичные и  стойкие анатомо-функциональные изменения нижних мочевыводящих путей. По нашим наблюдениям, охватывающим более 1420  больных СТ, у  более чем 15 % пациентов возможно изменение клинической формы НДМ в  отдаленном (более 3 лет) периоде СТ.

Читайте также:  Прыщи на лобке и боль при мочеиспускание

Для НДМ при супрасакральном типе СТ характерны как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения. При этом уровне СТ характерны такие уродинамические феномены, как детрузорная гиперактивность (ДГ) и детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД). В нашем исследовании из 98 пациентов в возрасте от 16 до 68 лет с высоким уровнем повреждения спинного мозга ДСД была достоверно установлена у  44,0 % пациентов, при этом у 35,7 % она сопровождалась наличием более чем 100 мл остаточной мочи. В 47 % случаях при уродинамическом обследовании нами была установлена ДГ без четких признаков ДСД.

Клинические проявления НДМ при инфрасакральном повреждении характеризуются симптомами опорожнения, а  уродинамически  — признаками нарушения сократительной активности детрузора с  проявлениями сфинктерной недостаточности или без нее. На практике такие проявления тоже зависят от сохранности нервной ткани. При таком уровне повреждения может диагностироваться как полная арефлексия детрузора, так и сохранение его сократительной способности, достаточной для самостоятельного мочеиспускания.

Большое значение в  построении тактики ведения пациента с  НДМ при СТ имеет не только определение клинической формы нарушений мочеиспускания, но и  уточнение ее при уродинамическом обследовании. Именно уродинамическое обследование позволяет детализировать функциональные расстройства сфинктера и  детрузора. Признанным стандартом в  диагностике НДМ при СТ является видеоуродинамика, однако при ее недоступности Европейская ассоциация урологов рекомендует проводить цистометрию наполнения и исследование давление/поток. Исследование можно проводить начиная с  3 месяцев после СТ. Его следует повторять каждые 1–2 года или при изменении клинической картины течения  НДМ.

К вспомогательным методам диагностики НДМ можно отнести и  ультразвуковое исследование, позволяющее диагностировать ретенционные изменения верхних мочевыводящих путей, структурные изменения детрузора и  наличие остаточной мочи. Обязательным считаем заполнение всеми пациентами дневников катетеризации и/или мочеиспускания, которые входят в  стандарт нейроурологического обследования.

Лечебная тактика зависит от периода течения СТ и  клинических проявлений НДМ, наличия осложнений. Построение лечебной тактики основывается на нескольких принципах: профилактика осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей, обеспечение функции мочевого пузыря как резервуара низкого давления, обеспечение достойного качества жизни и социализация пациента через компенсацию нарушенной функции мочевыделения, в  том числе и за счет подбора технических средств реабилитации

При нарушении опорожнения мочевого пузыря основным методом лечения является адекватное дренирование мочевого пузыря. При этом не важно, с  чем связано нарушение опорожнения мочевого пузыря — с арефлексией детрузора или ДСД. Оптимальным методом дренирования мочевого пузыря при НДМ является периодическая катетеризация. Длительное дренирование мочевого пузыря (от 3 до 6 месяцев) постоянным уретральным катетером или эпицистостомическим дренажем сопровождается высоким риском развития вторичных осложнений, который превышает 24 %.

При ДГ и  ДСД с  нарушением функции опорожнения мочевого пузыря предпочтение следует отдавать методам медикаментозного подавления ДГ холинолитиками или инъекциями ботулинического токсина в  стенку мочевого пузыря. В большинстве случаев, а  это не менее 86 %, требуется перевод пациентов на периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Таким образом, нарушения мочеиспускания при СТ имеют достаточно разнообразную клиническую картину, которая может не укладываться в привычные классификационные характеристики и  требует проведения уродинамической диагностики. Полученные на основании уродинамических исследований и  клинического обследования данные позволяют выработать лечебную тактику, основными направлениями которой являются адекватная терапия высокой ДГ и/или обеспечение оптимального дренирования мочевого пузыря.

Источник